肺栓塞病例汇报

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1、病例汇报肺栓塞查体1. 一般检查/生命体征(1) 准备和清点器械(2) 自我介绍(说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系)(3) 当受检者在场时洗手(4) 测量体温(腋温，10分钟)(5) 触诊桡动脉至少30秒(6) 用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性(7) 计数呼吸频率至少30秒(8) 测右上肢血压二次2. 头颈部(1) 检查瞳孔直接对光反射(2) 检查瞳孔间接对光反射(3) 观察外鼻(4) 观察鼻前庭、鼻中隔(5 )借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(6) 借助压舌板检查口咽部及扁桃体(7) 检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)(8) 暴露颈部(9) 观察颈部外形和皮肤、颈静

2、脉充盈和颈动脉搏动情况(10) 触诊气管位置2. 肺的听诊：1.正常呼吸音(1) 支气管呼吸音(2) 支气管肺泡呼吸音(3) 肺泡呼吸音3. 心的听诊：听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音) 听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)4. 触压病人胆囊点，是否有压痛，并观察是否有颈静脉怒张。健康宣教位置为髌骨下10厘米，双侧差距在1CM以上有临床意义1. 心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时 患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再

3、栓塞。对于病人急于治愈的心理, 要告知病人自身的病情,使其了解该病是一个循序渐进的缓慢治疗康复过穩减轻焦虑.2. 有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不 能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染,要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落3. 做好皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫 的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。 避免局部皮肤长期受压、破损。4. 合理营养饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病 恢复期的营养

4、多吃高蛋白，高热量的食物由于患者有格林巴利综合症,导致面部神经肌肉支 配困难，嘱进行吞咽功能练习,同时少吃带渣的食物，以免呛咳，喝水时注意力要集中.5. 保持大便通畅除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。6. 出院指导患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要 保证按医嘱服用；自我观察出血现象；如皮肤青紫，口腔牙龈鼻粘膜出血,腹部背部疼痛， 头疼按照医嘱定期复查抗凝指标，出院后两周复查一次好转后按医嘱复查了解并学会看 抗凝指标化验单；平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下 肢深静脉血液滞留，血栓复发；病情有变化时及时就医。指导教会病

5、人腹式呼吸法，锻 病觥报.一般信息：XX,男，55岁，汉族，已婚，农民，家住天津市静海县，主诉：四肢末端麻木,，双下肢肌力弱2余周，加重伴憋气4天，发热2天。现病史：患者于入院前2余周无明显诱因出现四肢末端麻木，痛觉减退，双下肢活动后乏力， 休息后不缓解，就诊于我院神经内科，诊断为格林巴利综合征，周围神经损害，予以丙种球 蛋白，神经生长因子，营养周围神经药物治疗，3天后出现四肢肌力降至III级，口角歪 斜，饮水呛咳，丙种球蛋白冲击治疗后好转，患者于入院前4天于活动变换体位时出现突发 憋气，伴大汗，无胸痛咯血，无晕厥，无发热，行胸部强化CT示：双肺多发急性肺动脉栓 塞，予以低分子肝素钙，吸氧等治

6、疗，行双下肢静脉彩超提示左侧股浅静脉血栓形成，双侧 大隐静脉，股总静脉，腘静脉及右侧股浅静脉血液淤滞，予以右下肢置入滤器，并予以监测 血气变化，自觉症状较前好转，于入院前2天出现发热，最高达3 8C，不伴寒颤，畏冷， 偶有咳嗽，咳有白色粘痰，不伴胸痛，咯血，予以莫西沙星抗感染，症状缓解不明显 既往史：既往有胆囊炎，曾行激光手术（具体不详），辅助检査：胸部强化CT示：双肺多发急性肺动脉栓塞，左肺舌段，两肺下叶索条影，考虑慢性炎症， 左肺动脉增粗提示肺动脉高压。双下肢彩超示：左侧股浅静脉血栓形成（闭塞管胶），双侧大隐静脉，股总静脉，腘静脉及 右侧理静脉血液淤滞。护理常规1. 执行内科护理常规；2.

7、 肺栓塞急性期应收入监护室，遵医嘱给与心电、血压、呼吸及血氧饱和度监测；3. 绝对卧床休息2-3周，给与富含纤维素的易消化饮食，保持大便通畅；4 .根据缺氧程度给予不同氧疗：给与氧气吸入2-4L/分，必要时给与面罩吸氧或呼吸机辅助 呼吸；5. 遵遗嘱查血常规、D-二聚体、凝血功能等相关指标；6 .遵医嘱给予溶栓治疗（尿激酶或r-TpA）, 2h静脉输入，溶栓前宜留置外周经脉套管针，避免反复穿刺静脉，严禁中心静脉穿刺；7. 遵医嘱给与抗凝治疗(肝素钠静脉或速碧林皮下)；8. 观察病人胸痛、呼吸困难等症状好转情况，安慰患者勿紧张，必要时遵医嘱给与镇静剂；9. 溶栓及抗凝期间注意有无出血倾向，如牙龈

8、、穿刺部位、皮肤黏膜、消化道、泌尿系等， 尤其注意有无脑出血发生；10. 溶栓及抗凝治疗期间注意检测凝血功能ATPP、PT-INR,根据结果及时调整抗凝剂；11. 如下肢静脉栓塞者抬高患肢10cm，促进静脉回流，测量双下肢周径Bid并记录；12. 咯血时执行咯血护理常规；13. 做好出院指导。一.入院时护理诊断/问题及护理措施：1. 恐惧：与突发的严重呼吸困难有关(1) 给病人以安全感医务人员：病人突发严重呼吸困难和胸痛时，保持冷静，避免紧张慌乱而加重恐惧心理； 陪伴安慰患者，并采用非语言沟通形式增加安全感；病情聚变且不影响抢救时，允许家属陪伴减轻焦虑及恐惧心理；(2) 鼓励病人充分表达自己的

9、情感和担忧。2. 潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞(1) 保持氧气供需平衡给氧：鼻导管吸氧2L/分休息：安慰患者，减轻心理负担；急性期应收入监护室；绝对卧床2周，抬高床头，指 导进行深慢呼吸、采用放松术等减少耗氧量；(2) 监测呼吸及重要脏器的功能状态呼吸状态：严密监测呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征变化。如出现频率 加快、浅表呼吸，动脉血氧饱和度减低、心率加快等提示缺氧、呼吸受损；意识状态：如出现烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍提示脑缺氧；循环状态：监测血压和心率变化。如出现颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳 性、下肢水肿及静脉压升高提示右心功能不全；心电活动

10、：注意监测心电图动态变化。(3) 抗凝治疗的护理抗凝治疗：低分子肝素钙0.6ml皮下注射Q12h。应用前应测定基础APTT、PT及血常规；抗凝治疗的主要用药副反应为出血，用药期间应注意观察有无出血症状和体征，如皮下 穿刺点出血、牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，如发现有头痛、头晕、恶心、呕 吐、神志改变等脑出血症状，应及时报告医生，采取有效措施：a. 监测凝血时间，使其较正常延长23倍；b. 应尽量减少有创监测项目；c. 动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否 继续出现皮下渗血。华法林：右下肢置入滤器后要坚持长期口服华法林，治疗期间要定期监测INR、治疗效

11、 果和药物不良反应。如发生出血时可采用维生素K拮抗。消除再栓塞的危险因素急性期：绝对卧床，避免下肢过度屈曲，一般在抗凝治疗的前提下应卧床休息2-3周；保持 大便通畅，避免用力；恢复期：卧床休息，下肢进行适当运动或被动关节活动；穿抗抗栓袜或气压袜;勿在褪下放垫子或枕头；观察下肢深静脉血栓形成的征象：以单侧下肢肿胀最常见。观察、测量和比较双侧下肢周径 (双侧下肢周径差0.5cm有临床意义)。二.现在的护理诊断/问题及护理措施1. 知识缺乏：缺乏与疾病相关知识(1) 低分子肝素钙、吸氧、抗凝等对症治疗后，患者自觉症状减轻，有想下床活动和出院 回家的愿望，应该使其了解治疗后仍需卧床休息，以免栓子脱落，

12、造成再栓塞；(2) 向患者和家属详细介绍与疾病相关知识、治疗和护理，使其积极配合进一步诊疗；(3) 现身说法或借鉴已好转的真实病例。2. 焦虑：与担心疾病复发、治疗费用等有关(1) 告知患者有关于肺栓塞的相关知识，及如何有效预防再复发的具体措施：如避免长时 间久坐、增加液体摄入量和定期复查等；(2) 多与病人沟通，鼓励其表达担心和忧虑，并说服家属一起安慰患者，帮助其增强自信 心，乐观的接受治疗。3. 潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险，与肺栓塞、格林巴利综合征有关。(1) 卧床期间加强生活护理，满足生活需要；(2) 勤翻身，预防压疮；(3) 恢复期，下肢适当运动或被动关节活动，促进神经和肌肉方

13、面的恢复。4. 潜在并发症：出血，与抗凝治疗有关(同上)5. 潜在并发症：感染，与留置尿管有关(1) 防止尿路感染的措施：保持尿道口清洁：每天用消毒棉签擦拭尿道口、龟头及包皮；每周更换尿袋一次，及时排空尿袋，并记录尿量；硅胶导尿管最长可保留30天，定期更换；保持尿管通畅，避免反流。(2) 鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的；(3) 注意患者的主诉并观察尿液的量、颜色、性质等，如发现异常，及时告知医生，妥善 处理；(4) 可采用间歇式夹管方式训练膀胱反射功能，符合拔管指征时及时拔除尿管。6. 肌力康复治疗(1) 心理护理：告知患者良好的心理状态对疾病康复具有重要意义，和家属一起帮助其消 除焦

14、虑、紧张、烦躁情绪，树立战胜疾病信心；(2) 饮食护理：可选用高热量、高蛋白、高维生素、无刺激、易消化、少渣软食；(3) 休息和睡眠：避免剧烈活动，保证充足睡眠，避免受伤而引发出血；(4) 功能锻炼：早期进行肢体功能锻炼，由大关节至小关节进行伸缩活动，每日2-3次， 每次20分钟；多说话；面部表情丰富；反复吞咽唾液来锻炼吞咽功能等；肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危险期，缓解血栓栓塞引起的心、肺功能紊乱，预防新血栓 形成或再发。1 一般处理：严密监护，为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力; 可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞 并发感染

15、。动态监测心电图、动脉血气分析。2呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸 衰竭时，可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊以后尽可能避免 应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中 也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。3溶栓治疗：溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力， 降低肺动脉压改善右室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于 大面积肺栓塞病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例；对于亚急性大面积PTE, 即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若 无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。常用的溶栓药 物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。溶栓治疗的适应证包括： (1)急性大面积肺栓塞；(2)次大面积合并重症心、肺疾患，而抗凝疗法无效。溶栓治疗的绝 对禁忌证包括：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。溶栓治疗的相对禁忌证包括： (1)2周内行大手术，近期心、肺复苏，不