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1、 阜阳市基层医院感染管理质量现状调查表调查时间： 医院名称： 医院级别： 调查人： 医院陪同调查人： 项目及要求管理质量现状备注一、医院感染组织管理1.有医院感染管理专职人员专职兼职无2.制定医院感染管理各项制度有无有，缺乏针对性3.开展医院感染管理知识宣教和考核（至少每季度一次）开展未开展考核二、基础措施开展未开展1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好是否2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒是否3.清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置是否4.无菌物品必须一人一
2、用一灭菌，无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥是否5.无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识是否6.一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作是否7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用是否8.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水是否9.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂是否10.有紫外线下毒的日常监测登记是否11.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设
3、置专用拖布，标记明确，分开悬挂是否12.开展医院感染病例监测，医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号），掌握医院感染诊断标准开展未开展13.应设非手触式流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品）是否14.在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生是否15.速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用是否16.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否17.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换是否三、环境卫生学与消毒灭菌效果检测1
4、.使用中消毒、灭菌剂进行有效浓度测定开展未开展2.使用中消毒、灭菌剂进行染菌量监测开展未开展（1）消毒剂：每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10CFU/mL其他使用中消毒液染菌量100CFU/mL，不得检出致病性微生物是否（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物开展未开展3.手消毒效果监测:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2是否4.物体表面监测：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等，物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室
5、、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数10cfu/cm2开展未开展5.空气监测：非洁净手术部（室），产房，导管室，血液病病区、烧伤病房等保护性隔离病区，重症监护病房，新生儿室等细菌菌落总数4cfu（15min直径9cm平皿）。儿科病房，母婴同室，妇产科检查室，人流室，治疗室，注射室，换药室，输血科，消毒供应中心，血液透析中心，急诊室，化验室，各类普通病室，感染疾病科门诊及其病房细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)。开展未开展6.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次开展未开展7.医疗器械灭
6、菌合格率必须达到100%开展未开展四重点环节（一）安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作是否2.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液是否3.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”是否4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装是否5.盛放用于皮肤消毒
7、的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天是否（二）各种插管后的感染预防措施1.气管插管：是否如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气是否吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。是否呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。是否对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理是否2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会
8、阴部清洁干燥。是否3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。是否（三）手术操作1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。是否2手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。是否3.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔
9、除引流管。是否（四）超声检查1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。是否2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。是否（五）医疗废物和污水管理是否1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器是否2.使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施是否3.垃圾院内密封运送是否4.垃圾暂存点应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒是否5.医疗废物统一回收处理是否6.配备污
10、水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常是否五重点部门管理（一）手术室管理是否1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。是否2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理是否3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌是否4.每季度对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标是否5.手术室人员及手术设备管理是否（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程是否（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入
11、手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋是否（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡是否（4）灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。是否（5）严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定是否（6）医疗废物防渗存放，封闭运送是否（二）口腔科1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。是否进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。是否2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌是否3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立
12、即清洁消毒是否4.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜是否（三）产房1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。是否2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。是否3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，是否4.产床上的所有织物均应“一人一换”。是否5.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。是否6.分娩后胎
13、盘按我院相关规定处理，处理科室和个人严禁买卖胎盘，传染病产妇胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，并做好处置登记。（四）内镜室开展未开展1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理是否2.各种内镜应分槽清洗是否3.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次是否4.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行是否5.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录是否6.有工作人员防护措施是否7.所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书是否（五）检验科是否1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片是否2.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃是否（六）中医临床科室1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品是否2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒是否3.针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、
