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1、参考医学养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族： 年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：现有婚配 丧偶 未婚 离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业： 爱好：在家生活方式：独居 与老伴同居 与子女同住二、长者身体机能身高： 厘米体重： 公斤体温： 呼吸： 次/分脉搏： 次/分血压： / 毫米汞柱营养状况： 良好 中等 不良其它：睡眠情况：自然入眠 药物入眠 （药物名称： ）排便情况：正常 异常饮食情况：种类：普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其它食欲：好 一般 差管路情况：中心静脉 尿管 胃管 引流管 人工通气 其它目前治疗情况
2、无 有入院方式：步行 轮椅 搀扶 背入 平车既往史：体健 高血压 脑出血 脑梗塞糖尿病 冠心病 脑血管后遗症 慢性支气管炎慢性消化道疾病 传染疾病 精神类疾病其它：过敏史：否认 不详 食物（食物名称： ） 药物（药名： ）家属提供的重要辅助检查资料无 有：三、长者的基本情况行走：自行 步态不稳 使用拐仗 使用轮椅 不能行走 用助行器 使用假肢，用餐：自理 部分帮助 完全帮助洗澡： 自理 部分帮助 完全帮助穿脱衣：自理 部分帮助 完全帮助上下床：自理 部分帮助 完全帮助如厕： 自理 部分帮助 完全帮助思维能力：正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍 丧失功能语言表达能力：正常 轻度障碍 中度障碍 严
3、重障碍 丧失功能上下肢活动：正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍 排泄： 自理 部分帮助 完全帮助 排泄失禁四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无 有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 部位：心脏触诊心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清震颤：无 有（部分和时期）心包摩擦感：无 有心脏叩诊心界：正常 异常心脏听诊 心律：正常 异常 心音：正常 异常 病理性杂音：无 有心包摩擦音：未闻及 存在2、呼吸系统胸廓外形正常 异常胸部视诊呼吸运动：正常 异常 肋间隙：正常 异常胸部触诊语颤：正常 异常 胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常 异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常 异常（异常音性质和
4、部位）3、消化系统腹部视诊外形: 正常 异常腹壁静脉曲张：无 有腹部触诊正常 异常腹部包块无 有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛:无 有（部位）：反跳痛： 无 有伴腹壁紧张：无 有肝脏未触及 可触及 压痛：无 有胆囊未触及 可触及 压痛：无 有 莫菲式征：阴性 阳性脾脏未触及 可触及肾脏未触及 可触及 压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音：无 有腹部听诊肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失4、神经系统一般症状无 有（严重失眠 眩晕 耳鸣 肢体麻木 手颤 其他： ）意识状态清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷语言能力：正常 失语 记忆力：正常 减退理解力：正常 减退定向力：正常 减退计
5、算力：正常 减退肌肉肌力正常 异常：0级 级 级 级 级部位：肌张力正常 异常：增高 降低部位：肌萎缩无 有（轻度 中度 重度）部位：5、运动系统运动功能不自主运动无 有（震颤 抽动 舞蹈样运动）部位：共济运动正常 异常：指鼻试验阳性 轮替试验阳性步态正常 异常: 偏瘫 蹒跚 剪刀 醉酒 慌张感觉功能浅感觉正常 异常 :消退 消失 异样感觉 部位：神经反射:病理反射阴性 阳性 名称：6、普通外科皮肤正常异常（异常情况：水肿部位 烫伤部位 伤口 压疮部位 面积 度数 浅淋巴结颈部淋巴结:未触及 异常腋窝淋巴结：未触及 异常乳腺: 正常 异常双下肢水肿：无 有下肢静脉正常 异常：曲张 血栓 肿胀7
6、、泌尿外科前列腺 正常 异常 ：增生 8、骨科脊柱正常 异常：活动度自如 受限四肢关节正常 异常活动度压痛自如 受限：部分 完全 无 有9、五官科视力裸视：右 左 矫正：右 左听力正常 异常：下降(轻度 中度 重度) 丧失 右 左鼻咽部正常 异常：充血 溃疡 淋巴组织增生 囊肿 新生物 腺样体残留右 左扁桃体正常 异常：充血 化脓 角化栓肿大：期 期 期 右 左咽喉部正常 异常：充血 肥厚 炎症 新生物 角化症右 左10、 口腔牙体：正常 异常：龋齿残根残冠 楔状缺损 牙缺失 补牙 活动义齿 金属冠 烤瓷 固定义齿牙周：正常 异常：牙结石 牙龈炎 牙周炎 牙松动口腔黏膜：正常 异常颌面部：正常 异常：面瘫 三叉神经痛 面肌痉挛 右 左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症无 有 并发症：其它患者及家属注意事项： 不良后果及预后：护理等级评估 自理 半自理 全护 特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况： 养老院评估小组 年 月 日 （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
