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1、 医院应知应会手册2013年9月目 录 第一章 等级医院评审相关政策 第二章 等级医院评审方法 第三章 我院文化价值观念 第四章 员工如何应对检查第五章 重要应急处理第六章 医疗管理 1、医疗法律法规 2、医疗质量核心制度 3、医疗安全 第七章 各部门重要工作事项 1、医疗工作重要事项 2、护理工作重要事项 3、医院感染与传染病管理事项第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢
2、，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。第二章 等级医院评审方法（追踪法）一、思路 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。二、质改 以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访
3、谈、明查与暗访等多种方式。五、 追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。六、 系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。七、 追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程
4、中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。八、追踪评价方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。九、重点实地部门访视重
5、症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。十、追踪法与传统检查法的区别：（1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；（2）质量改进。（2）过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；（2）质量控制。十一、追踪方法学应用的意义（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态十二、二甲医院评审时间2013年11月前完成二级甲等医院初评。由12-14位专家
6、组成的评审工作小组进行为期2-3天的评审。评审专家的构成：管理组2-3 名，临床、重点专科组3-4名，药事组2名，护理组2名，检验、输血1名，影像1名，院感1名。第三章 我院文化价值观念一、办院宗旨 办百姓医院，谋百姓健康二、院训 仁爱厚德，救死扶伤三、医院三爱精神 爱家一样爱医院，爱自己一样爱工作，爱亲人一样爱患者四、办院方针 以人为本，科技兴院；团结敬业，和谐发展；抓实基础，优质创新；为民办院，诚信安全。五、服务理念 病人的需要就是我们的工作，患者的满意就是我们的标准第四章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你
7、知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，
9、并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握七步洗手法。12、牢记医院文化建设内容。13、三基
10、三严”指基本知识、基本理论、基本技能；“严格要求、严密组织、严谨态度。14、“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。四、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的
11、深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护
12、士），已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。六、院务公开项目 1、对社会公开:公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。公开方式：院外网、门诊大厅、住院部大厅。公开出诊信息：专家介绍栏、挂号窗口显示屏。2、对服务对象公开：公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。公开方式:医疗服务项目及价格公开：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。主要
13、医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话：88351010 各类意见箱：门诊大厅、住院部大厅医疗服务投诉：院办服务投诉 电话：88351010 医疗质量投诉、纠纷处理：医务科 电话：883512353、对内部职工公开：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，外出考察等情况。公开方式：职代会、院周会、院内网站第五章 重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道；人人必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2、消防原则：重预防、早发现、早
14、报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话51178）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。二、停电应急处理（1）及时向总务科报告停电故障。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。（4）评估危重患者并提供应急措施。如如
