急诊科临床诊疗常规

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1、急诊科临床诊疗常规技术操作规目录第一部分临床诊疗指南一、急性颅脑损伤二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊疗原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊疗常规十六、多发伤的诊疗常规十七、心肺复术CPR第二部分技术操作规一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑损伤（一）初步检查1. 头部伤情：有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑 脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情 况。

2、（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。3.其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采 用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale , GCS）,将 颅脑损伤分为3级。（三）紧急处理：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人 员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患 者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认 真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救。急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与

3、 维持血压的稳定。急救顺序为：1. 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失 去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼 吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧 位或后仰，必要时就地气管插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2. 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起 致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤 及颅静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出 血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维 持循环功

4、能极为重要。3. 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是 因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成出血或外出血而致失 血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而 不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血 浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以需完成以下任 务：1. 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对 病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验 科、输血科等有关科室。2. 急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的

5、病 情迅速下达医嘱。3. 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静 脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血 库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征 时，应尽快建立两路静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度监测。6.护士遵医嘱对有颅高压患者快速输入20%甘露醇125-250毫升以降 颅压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知ICU和神经外科准备病人。【诊断】一、临床表现特点：1、有原发病的相应病史和体征。2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或出血（外伤）。3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。二、实验室检

6、查和其他辅助检查特点：血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期急剧降低。【治疗】1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效 止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素1020u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消 化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬 化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液2040ml中静注，每日2次。3、补充血容量：快速补充等液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血 双管齐下。【诊断】一、临床表现1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸

7、道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、 发绀等。2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、 昏迷、甚至抽搐等。二、诊断要点：1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。2、具有上述的临床表现。3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】一、一般治疗1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射 部位的上臂。2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药 物的扩散。用量：0.1%溶液，成人每次0.51ml，小儿每次0.020

8、.025ml/kg，肌注。严重病 例可用肌注量的1/22/3，稀释于50%葡萄糖液4050ml中静注。如心跳停止，立即进 行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。 也可以12mg，加入5%葡萄糖液100200ml中静滴。3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管插管可进行人工通气。4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必 要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服B受体阻断，在高浓度时可阻止 CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂

9、量的地塞米松，以50%葡萄糖 液4050ml稀释后静注，必要时重复注射。6、血管活性药物：间羟胺50100mg，加入500ml液体中静滴。7、针刺疗法：双侧关，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量1020ml，缓慢静注。三、休克恢复期的治疗：应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐 渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的 制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。急性呼吸衰竭【临床表现】1. 呼吸困难呼吸频率、节律、

10、幅度的改变。2. 发绀中央性发绀。3. 精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。4. 循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5. 消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】1. 有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜 疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。2. 急性呼吸衰竭的临床表现3. 主要依据血气分析：立即抽血送ICU或呼吸科查血气。【治疗】1. 保持呼吸道通畅开放气道，使用支气管扩剂。2. 氧疗 原则保证Pa0260mmHg,或Sp0?90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。I型呼 吸衰竭高浓度，II型呼吸衰竭低浓度。

11、鼻导管、面罩氧疗。3. 增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4. 病因治疗。5. 一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种 肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能 障碍综合征。急性左心衰竭【诊断要点】1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、 面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现 肺水肿及休克。3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】

12、支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出 白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】1、半卧位或坐位，下垂双腿。2、鼻导管或面罩高流量给氧。3、吗啡510mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。4、快速利尿：呋塞米2040mg静注，于2分钟推完，10分钟起效，可持续34 小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩静脉，减轻肺水肿。5、血管扩剂： 硝普纳：为动、静脉血管扩剂，剂量12.525ug/min滴入，维持收缩压100mmHg 左右。 硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂 量。 酚妥拉明：a-受体阻滞剂，静脉滴注以0

13、.1mg/min，最大可增至1.52.0 mg/min， 并监测血压。6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩 功能不全者，首剂：0.40.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时24小时后可再给 0.20.4mg。7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄 糖20ml，缓慢静注（1015分钟）或静滴。急性心肌梗死【诊断要点】1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用 硝酸甘油五缓解。3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见

14、，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、 心律失常、晕厥等。4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型； 典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。 动态变化：a：数小时可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b： 数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波， 同时R波减低。（2）SES-T段抬高型； 典型改变：a：无病理性Q波，S-T段压低NO.lmm但aVR导联（可有七）ST段抬高，或有 对称性T波倒置，为心膜下心肌梗死；b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。 动态变化：a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称

15、型，不出现Q波，ST段和T 波数日或数周恢复；b： T波改变16月恢复。（3）定位：前间壁：VVV ；前侧壁：VVV；广泛前壁：VV；下壁：II、III、avF；1 2 34 5 615高侧壁：1、avL；右心室：右胸导联V R等ST段抬高可供参考。45、心肌酶谱改变：（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，2448h恢复正常，敏感度高，特异性 不强。（2）肌钙蛋白I或T起病后34h升高，CTnI于1124h达高峰，710天降至正 常；CTnT2448h达高峰（敏感指标），1014天降至正常。（3）CK-MB升高，4h升高，1624h达高峰，对早期（4h） AMI诊断有较重要的价 值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】1、心绞痛：胸痛持续15分钟或15分钟，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解， 血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。2、急