产时CTG的评估及分级处理

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1、产时胎心宫缩监护的评估及分级处理四川大学华西第二医院胡雅毅胎心宫缩监护(CTG，Cardiotocography)是指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时 进行的持续描记。CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变异，胎动时胎心率变化，也能 精确评估宫缩时胎心率变化。因此，它能间接反映胎儿宫内缺氧状态，也能对高危妊娠如 胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、妊娠期糖尿病等进行监测。一、CTG的影响因素及分级很多因素单个或者联合作用，都可能导致CTG胎心率的变化。影响CTG的孕妇高危因 素包括：妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病，过期妊娠，孕妇内外科合并症，阴道流血，足月 孕胎膜早破超过24小时，宫内感染，有剖宫产

2、史，产前出血，早产，引产，不良围产儿结 局史等。胎儿高危因素包括：宫内发育迟缓，羊水粪染，听诊时异常胎心率，早产儿，异常 子宫动脉血流，同种免疫，多胎妊娠，臀位，羊水过多，胎动减少等。产时没有高危因素者，需要在宫缩后进行间歇性听诊，时间为1分钟，第一产程每15-30 分钟听诊一次，活跃期每5分钟听诊一次。有高危因素，以及低危因素者出现羊水粪染，阴 道流血，难产等情况，需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估，按照加拿 大妇产科协会(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada， SOGC)2007 年指南中正常、非典型、异

3、常三种类型进行分级，见表1。表1产时CTG的分级表正常非典型异常基线110 - 160bpm100 - 110bpm; 160 bpm 持续 30-80 分钟；基线上抬100bpm;160bpm持续80分钟；基线游走变异6 - 25bpm;W 5bpm持续时间 40分钟.5bpm;持续时间40-80 分钟.5bpm持续80分钟； 25bpm持续10分钟； 正弦波减速无/偶尔出现的不复杂变异；早期减速反复出现33次的不复杂变 异减速;偶尔出现晚期减速； 单个延长减速持续时间2 分钟但3分钟反复出现33次的复杂变异 减速：胎心率减速70bpm,持 续时间60秒.变异消失双相变异缓慢恢复至基线减速后

4、基线降低基线过高或过低超过50%的宫缩后出现晚期减速单次延长减速持续3-10 分钟.加速胎儿头皮兴奋刺激自 发性加速：（FHR上抬15bpm以上， 持续15秒）（32周，FHR上抬 10bpm以上，持续10 秒）无无二. 产时CTG分级管理1. 正常CTG：如果母儿情况无异常，可以每隔30分钟做一次胎儿电子监护，缩宫素也可以 持续滴注。2. 非典型CTG孕妇缺氧状态，子宫张力过高，胎盘功能减退，子宫灌注不足，胎盘早剥，脐带受压等 都可能导致产程中胎儿缺氧。出现非典型CTG，首先采用宫内复苏的方法改善子宫血流、脐 带循环、提高孕妇携氧状态。包括孕妇左侧卧位、面罩吸氧（8-10升/分钟），减少或者

5、停 止缩宫素滴注，行阴道检查以减轻脐带受压，胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液 500毫升，训练孕妇改善呼吸和屏气用力等。然后就要考虑可能的原因，判断非典型直仔持 续时间和胎儿的储备能力。孕周34周，延长减速3分钟，需要进行胎儿头皮刺激。如果 经刺激后胎心加速不能达到15bpm，持续15秒，则需要进行胎儿头皮血PH值检测。最后， 综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床特点，判断是否终止妊娠。胎儿头皮刺激是在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，能够间接评估胎儿的酸碱状 态。如果能引出交感神经反应，引起胎心加速15bpm，持续15秒，则显示出很高的阴性预 测值，CTG为正常图形，胎儿处于正

6、常状态。胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿 头皮血PH值7.2。胎儿头皮刺激后没有加速，需要进行进一步评估如胎儿头皮血PH值检 测。CTG已经出现减速时要避免行胎儿头皮刺激，此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态，会阻 碍交感神经反应。另外，胎儿头皮刺激要注意力度，粗暴操作可能导致胎儿迷走神经兴奋， 出现心动过缓。3. 异常CTG:首先也是进行宫内复苏，考虑可能的原因，如果胎儿头皮血PH值7.25，但 是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG，30分钟内应重复胎儿头皮血PH值检测。PH 值7.20或者更低，紧急情况下应手术终止妊娠。三. 非典型/异常CTG的临床处理1. 心动过缓：首先考虑可

7、能引起心动过缓的原因。孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组 织病、心脏传导阻滞（系统性红斑狼疮等）；胎儿缺氧，胎位不正如顶先露、枕后位、横位 等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋、胎儿心脏传导阻滞、瓣膜缺损都可能导致胎心心动过缓。 然后数数孕妇脉搏，了解胎儿心率是否与孕妇有差别，可以进行阴道检查，上推抬头减轻脐 带受压。如果原因不明或者是可逆的，宫内复苏后在进行评估是否存在心动过缓。如果胎心 率100bpm，需要胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。2. 心动过速：首先考虑可能引起心动过速的原因。孕妇发热、感染、药物反应、甲状腺功 能亢进、贫血、焦虑导致内源性肾上腺激素增加等，以及胎儿贫血、感染、低氧血

8、症、心脏 发育异常、先天畸形等都可能导致胎心心动过速。如果孕妇体温过高，进行相应处理后评估 胎心心动过速有无缓解。评估胎膜早破的持续时间，进行阴道分泌物培养，特别注意B族链 球菌的感染。如果原因不明或者是可逆的，宫内复苏后在进行评估是否存在心动过速。如果 胎心率160bpm持续80分钟，应考虑尽快终止妊娠。3. 基线变异3.1微小/无变异：是指5bpm，持续80分钟的基线变异。胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、 使用镇静剂、低氧血症等可以导致胎心基线变异消失或者仅有微小变异。临床情况允许时先 行胎儿头皮刺激，如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。3.2显著变异：是指25bpm持续10分钟的

9、基线变异。胎儿能耐受中等程度缺氧，临床情 况允许时也要先行胎儿头皮刺激，如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。3.3正弦波：这种波形出现在宫缩时，基线变异消失，固定振幅515bpm，频率35周期 /分，基线显得圆而一致，持续十分钟以上。胎儿贫血HBV70g/L，胎儿脑干缺氧可导致出 现正弦波，遇到这种情况，立即终止妊娠。4. 加速无加速或者胎儿头皮刺激后仍然无加速的情况，见于胎儿低氧血症或者胎儿发育异常。先行 胎儿头皮刺激，考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。5. 减速5.1变异减速:见于脐带受压引起的迷走神经兴奋，第一产程早期出现的变异减速可以观察， 第一产程晚期和第二产程常见

10、，属于正常反应，无特殊处理。另外，复杂变异减速也与胎儿 乳酸血症也有关系。进行羊膜腔灌注可以改善这种情况，还应进行胎儿头皮刺激或者胎儿头 皮血PH值检测来评估胎儿情况，适时终止妊娠。5.2晚期减速：是胎儿化学感受器对于低氧分压的反应，见于胎儿低氧血症，孕妇低血压、 胎盘灌注不足、子宫张力过高等。如果偶然出现晚期减速，可以让孕妇左侧卧位，继续观察。 如果重复出现，行胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。5.3延长减速：是胎儿化学和压力感受器对于胎儿周围环境变化的反应，如子宫张力过高、 胎儿脐带受压、孕妇低血压、胎头下降过快等。应行阴道检查排除脐带脱垂，适时终止妊娠。四. 其他1. CTG培训的重要

11、性产时CTG的影响因素很多，临床决策时既要考虑孕妇和胎儿本身的情况，产科医生对于 描记曲线的解释也起着重要作用Palomaki等对31名产科医生(16名4年，15名W4年) 阅读图纸进行了研究。采用Pa值(proportions of agreement)，即对图纸的认同程度来进 行分析。结果显示所有产科医生对正常CTG的解释较好(CI 0.63-0.82),出现较强宫缩时正 常CTG的认同程度降低(0.24),异常CTG的认同程度较低(0.18-0.60)。并且，产科医生解 释图纸后不做临床干预(0.63, 95% CI 0.62-0.64)的人较多。对于异常CTG的解释，高年 资产科医生认

12、同程度高于低年资医生，说明培训产科医生正确阅读并解释CTG曲线对于临床 决策是非常重要的。2. 连续性CTG与间歇性听诊及间歇CTG比较产时连续性CTG作为产程中评估胎儿的一种电子监测(EFM)形式，为了评估其有效性， Alfirevic等对37000名产妇的12项临床研究进行回归性分析。与间歇性听诊比较，九项 试验的Meta分析显示新生儿癫痫有所减少(RR 0.50，95% CI 0.31-0.80)。但新生儿脑瘫， 围生儿死亡没有差异。连续CTG组的剖宫产(RR 1.66，95% CI 1.30-2.13)和器械阴道分 娩(RR 1.16，95% CI 1.01-1.32)总体上却有统计学

13、意义增加。根据一项含4044名低到中等并发症妇女的试验，连续与间歇性CTG间未见显著性差异。 然而，在剖宫产相对风险(RR)1.29, 95%可信区间(CI 0.84-1.97)，器械阴道分娩(RR 1.16， 95% CI 0.92-1.46)，5 分钟时 Apgar 评分小于 7 分(RR 2.65，95% CI 0.70-9.97)以及入 住新生儿监护病房(NICU)(RR 1.34，95% CI 0.91-1.98)中可观察到有利于间歇性CTG 的趋势。尽管在发达国家应用连续性CTG非常广泛，在发展中国家的许多医院里连续CTG的应用 并非标准程序，有时甚至从来未用过。连续性CTG在总体

14、评估上并未显示出优于其他评估 方法的优点，相反，间歇性CTG与间歇性听诊，即在记录期间的中间使用手持仪器或Pinard 听诊器相结合，却很常见，且接受作为标准实践。这种结合可以使数目常常很少的分娩监 护仪和耗材得到充分利用。综上所述，首先在于经过正规培训的产科医师认真阅读产时CTG图纸，辨认图纸相关信 息，才能进行CTG的分级管理。分级管理过程中，注意区分可能的影响因素，进行相应的宫 内复苏后，再进行相应的评估。目前国内还没有相应的CTG分级管理标准，在国外是否终止 妊娠多采用胎儿头皮血PH值检测来判断，而国内能进行相关检测的单位很少。因此，临床 实践中还需要结合其他监测手段进行综合判断，才能进行正确的临床决策。