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1、河 北 省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表年 月日1 .建立单位应通过省建筑工程平安生产监视管理系统如实 填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成 册，并对材料的真实性负责。2 .表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。3 .监视机构对建立单位提交的施工平安监视备案资料进展 查验，必要时进展现场踏勘，符合要求的，在 5个工作日向建 立单位发放？施工平安监视告知书？；不符合要求的，自收到备 案资料之日起5个工作日退回并说明理由。4 .此表一式5份。工程概况及主要管理人员一览表工程名称工程地点构造形式建筑面积地卜面积层数地下层数 基坑深度建筑高度造价中标通知书及施工合同
2、编号方案施工工期自 至建设单位章年月日资质等级联系法人代表资质证书 编P职务某性别年龄学历专业工程 负责人工程平安 负责人施工单位 章年月日资质等级平安生产 许可证编号法人代表工 程 经 理注册建造师 执业证号企业技术 贝贵人联系职务某性别年龄职称专业平安生产考核 合格证书编号工程经理技术负责人专职平女员专职平女员专职平女员监理单位章年月日法人代表资质等 级联系人联系职务某性别年龄学历专业书号工程总监监理 工程师监理 工程师监理 工程师分包单位章年月日法人 代表平安生产 许可证编号资质 证书号资质等级职务某性别年龄职称专业平安生产考核 合格证书编号工程 负责人负责人专职 平安员专职 平安员勘察
3、单位章年月日法人 代表资质等级工程 负责人联系设计单位章年月日法人 代表资质等级工程 负责人联系我单位承诺表中容及报送的工程平安监视备案资料真实有效。建立单位公章年月日危险性较大分局部项工程清单工程名称构造类型/层数/ 建筑高度施工单位工程经理监理单位总监理工程师建立单位工程负责人分局部项工程容预计实施起止时间一、基坑支护、降 水工程口开挖深度超过 3m含3m的基坑（槽）支护、降水工程口虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽） 支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过 3m含3m的基坑槽的土方 开挖工程三、模板工程及支 撑体系口各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工
4、程口混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷 10KN/itf及以上；集中线荷载 15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独 立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。口承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装 拆卸工程口采用非常规起重设备、 方法，且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程口采用起重机械进展安装的工程口起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程口搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 口附着整体和分片提升脚手架工程 口悬挑脚手架工程 口吊篮脚手架工程 口自制卸料平台、移动操作平台工程 口新型及异型脚手架工程六、撤除、
5、爆破工 程口建筑物、构筑物撤除工程 口采用爆破撤除工程七、其他口建筑幕墙安装工程口钢构造、网架、索模构造安装工程口人工挖孔桩工程口地下暗挖、顶管及水下作业工程口预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程平安管理措施可另附页：工程经理签字：施工单位盖章年月日总监理工程师签字：监理单位盖章年月日工程负责人签字：建立单位盖章年月日填写说明本工程所含的危险性较大的分局部项工程，应在以上栏目所列的相应分局部项工程前的“口打上，没有的应在“口打X”超过一定规模的危险性较大分局部项工程清单工程名称构造类型/层数 /建筑高度施工单位工程经理监理单位总监理工程师建立
6、单位工程负责人分局部项工程容预计实施 起止时间一、深基坑工程口开挖深度超过 5m含5m的基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程口开挖深度虽未超过 5m,但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及 支撑体系口工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程口混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/itf及以上，集中线载荷20KN/m及以上口承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安 装拆卸工程口采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN
7、以上的起重吊装工程口起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上爬起重设备的撤除工程四、脚手架工程口搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程口提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程口架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、撤除、爆破 工程口采用爆破撤除工程口码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气液体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物撤除工程口可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程口文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制围的撤除工程六、其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程口跨度大于36m及以上的
8、钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模构造安装工程口开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程口地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程平安管理措施可另附页：工程经理签字：施工单位盖章年月日总监理工程师签字：监理单位盖章年月日工程负责人签字：建立单位盖章年月日填写说明本工程所含的危险性较大的分局部项工程，应在以上栏目所列的相应分局部项工程 前的“口打上，没有的应在“口打X”施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建立单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号父底，程父底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地卜，程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建立施选址是否合理，构造是否平安，围挡是 否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区 域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动 对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建立单位章年月日监理方负责人签字：监理单位章年月日接收方负责人签字：施工单位章年月日注：本页由建立单位负责填写，可另附页
