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泌尿系结石诊疗指南

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泌尿系结石诊疗指南_第1页
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泌尿系结石诊疗指南尿石症是泌尿外科的常见病,患病率高达5—10%,在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人 的近四分之一,严重影响了人们的身体健康近年来我国泌尿外科发展迅速,结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨,但治疗方法的选 择尚未进行规范化,导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲,或者根据其医疗条件选择 治疗方法的问题为了规范结石的治疗,我们将2005 年欧洲泌尿外科年会公布的泌尿系结 石诊疗指南进行了编译和整理,希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮助中华泌尿外科学会泌尿系结石学组二 OO 五年十月目录1简介………………………………………………………… (1)2结石患者分类 …………………………………………… (1)3结石形成的危险因素 …………………………………… (2)4诊断 ……………………………………………………… (2) 4.1影像学诊断 (2)4.2实验室检查 (3)5治疗 ……………………………………………………… (5) 5.1缓解疼痛 (5)5.2取石 (6)5.2.1术前评估………………………………………… (6)5.2.2治疗方法选择…………………………………… (6) 5.2.3输尿管结石的治疗原则………………………… (7) 5.2.4肾结石取石的基本原则………………………… (9) 5.3钙结石的预防措施…………………………………(10)5.4钙结石的药物治疗 (11)5.5尿酸结石的药物治疗 (12)5.6胱氨酸结石的药物治疗 (12)5.7感染性结石的药物治疗 (13)6总结………………………………………………………… (13)1.简介 泌尿系结石在临床上一直占有重要地位。

一个人一生患结石的风险在5—10%之间男性发 病率高于女性,两者比率约为 3:1,发病高峰年龄为 40-50 岁任何类型结石都有可能复 发,而且在临床上复发性结石多见,是治疗和预防的重点2.结石患者分类 基于结石的化学组成和疾病的严重程度,我们可以将结石患者分为不同类型(见表1)表 1 :结石患者分类描 述 缩写感染性结石 INF非钙结石 尿酸/尿酸钠/尿 UR胱氨酸结石 CY发结石患者,无残余结石 S 0初发结石患者,有残余结石 S res钙结石 复发结石患者,病情轻度,无残余结石 S m-0复发结石患者,病情轻度,有残余结石 S m-res复发结石患者,病情重度,有或无残余结 R s有特殊危险因素的结石患者,不考虑其他已定义类别 Risk 3.结石形成的危险因素 由于一些特殊危险因素的存在,部分患者需要特别引起注意(见表 2)表 2 :结石形成的特殊危险因素 结石发生年龄早(<25 岁) 结石含有二水磷酸氢钙 只有一个肾脏有功能 与结石形成有关的疾病: 甲旁亢、肾小管酸中毒、回空肠旁路、克隆氏病、肠切除、吸收异常、类肉瘤病、甲亢 与结石形成有关的药物治疗:补钙和维生素D、大剂量服用维生素C(4g/天)、服用磺胺类药物、氨苯蝶啶、印地那韦 与结石形成有关的解剖异常:肾小管扩张(MSK)、肾盂输尿管交界处(UPJ)狭窄、肾盏憩室/肾盏囊肿、输尿管狭窄、膀 胱输尿管返流、马蹄肾、输尿管囊肿4.诊断4.1 影像学诊断肾结石患者,一旦出现肾绞痛,通常表现为特征性的腰痛、呕吐以及低热,既往可能有结石 病史。

临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法对于发热或孤立肾患者,或者尿石诊断不 能肯定时,影像学检查是必不可少的常规检查包括腹部平片(KUB) +超声检查,排泄性尿路造影(IVU)或者非增强的螺旋 CTIVU 的禁忌证:•对造影剂过敏•血清肌酐水平〉200卩mol/L•服用美福明期间•骨髓性白血病 此时可行的特殊检查包括:•逆行或者经皮顺行肾盂造影•放射性核素扫描4.2 实验室检查表 3:非复杂性结石患者的分析结石分析血液分析尿液分析每个患者均需行钙禁食,早晨尿液样本结石分析(至少白蛋白a试条法检查:分析一颗结石)肌酐PH尿酸盐b白细胞/细菌c胱氨酸检查da 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度检测b 可供选择的分析c 存在菌尿则行尿液培养d 如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行尿胱氨酸检查表4:复杂性结石患者的分析结石分析血液分析尿液分析每个患者均需行 结石分析(至少 分析一颗结石)钙白蛋白a 肌酐 尿酸盐b 钾禁食,早晨尿液样本试条法检查:PH白细胞/细菌c胱氨酸检查d收集24消失尿液c送检:尿钙、尿草酸、尿枸橼酸、尿尿酸d、尿 肌酐、尿量、尿镁b,e、尿磷b,e,f、尿尿 素b,f、尿钠b,f、尿氯b,f、尿钾测定b,fa 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度检测b 可供选择的分析c24 小时尿液可以用一天中某段时间的尿液代替d 未酸化处理的尿液标本e 尿镁和尿磷测定分别用于评价草酸钙和磷酸钙产物的离子活性f 尿尿酸、尿磷、尿钠、尿钾测定反应饮食因素表5:与结石分类相关的及时患者代谢评估的分析项目分类血液分析尿液分析预防性随访感染性结石血肌酐尿培养,PH需要尿酸结石血尿酸,血肌酐尿尿酸,PH需要胱氨酸结石血肌酐胱氨酸,PH需要So需要(见表3)部分尿液分析(见表3)不需要Sres需要(见表4)需要(见表4)需要Rm-o需要(见表3)部分尿液分析(见表3)不需要Rm-res需要(见表4)需要(见表4)需要Rs需要(见表4)需要(见表4)需要Risk需要(见表4)需要(见表4)需要5. 治疗5.1 缓解疼痛•应用下列药物,通过不同给药途径可缓解疼痛;双氯芬酸钠(扶他林)、吲哚美辛(消炎 痛)、盐酸二氢吗啡酮+硫酸阿托品(盐酸二氢吗啡酮阿托品)、安乃近、喷他佐辛和曲马 多。

•治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物 •如果没有同时给予阿托品,氢化吗啡酮和其他阿片类药物不应该单独使用•双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率,但对肾功能正常者不会产生影响 •当预计结石有自发排出可能时,0mg双氯芬酸钠片剂或栓剂在3 — 10天内每天使用两次, 对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效•应该通过合适的方法来证实结石排出和进行肾功能评估回收的及时都要经过分析 •当疼痛不能被药物缓解时,应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目 的5.2 取石5.2.1 术前评估:•有无尿路感染:所有准备取石的患者都必须行菌尿筛选当菌尿试验阳性,或者尿培养提 示细菌生长,或者怀疑细菌感染时,在取石之前应该使用抗生素治疗•有无凝血功能异常:凝血功能障碍随于体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石术(PNL)、 输尿管镜(URS)以及开放手术来说都是禁忌症•有无妊娠:妊娠妇女是ESWL、PNL以及URS的禁忌症5.2.2 治疗方法选择结石的大小、位置、性状影响取石的策略•结石直径小于 4mm, 80%可自行排出•结石直径大于7mm,自行排出几率小,通常需要取石或碎石治疗。

对于输尿管近段、中段、远段结石,其总体排出率分别为25%、 45%、 70结石直径大于6 —7mm 通常需要取石取石或碎石的明确指征包括:药物治疗无法缓解的疼痛,持续梗阻伴有肾功能受损、尿路感 染、肾积水或脓尿风险,双侧梗阻或孤独功能肾的梗阻5.2.3 输尿管结石的治疗原则对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石,表 6给出了取石最合适的方法根据所达成的 统一意见制定了1、 2、 3、 4 四个步骤 1 号步骤为首选,序号按优先次序排列,如果序号 相同则表示两种方法同等重要,可任选其一原位 ESWL 治疗经常需要反复进行大而致密的结石重复治疗率最高后腹腔镜手术相对 于开放手术而言是一种微创选择5.2.4 肾结石取石的基本原则ESWL的成功率与结石的体积有关较大的结石需要更多治疗环节对于较大的肾结石,PNL 和ESWL,哪一种是最佳方法一直存在争论根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法见 表 7肾结石 ESWL 术后残余结石碎片(所谓临床无意义残石)十分普遍对于直径大于 20mm 的结石,建议在 ESWL 之前放置双 J 管支架,避免结石蓄积阻塞输尿管,即防止“石 街”形成对于大的 ESWL 抵抗型结石,经皮肾镜碎石术将是最佳选择。

有时肾盏中的小 结石也会造成剧烈疼痛或不适近段输尿管中段输尿管远段输尿管不 透 光 结 石⑴原位ESWL⑴原位ESWL,俯卧位⑴原位ESWL⑵“上推”后ESWL⑴U RS+碎石⑴U RS+碎石⑶U RS+碎石⑵UC/静脉造影+ESWL(2)UC+ESWL⑷经皮顺行输尿管镜⑵“上推”后ESWL⑶经皮顺行输尿管镜感染 性结 石,结石 伴感 染⑴AB +原位ESWL⑴AB +原位ESWL+俯卧⑴AB +原位ESWL⑵AB+ “上推”后位⑴AB+URS+碎石ESWL⑴AB+URS+碎石⑵AB+PN+原位 ESWL⑶AB+URS+碎石⑵AB+UC/静脉造影⑵ AB+UC+ESWL⑷AB +经皮顺行输尿+ESWL管镜⑵ AB+ “上推” +ESWL⑶AB +经皮顺行输尿管镜尿 酸 结 石⑴支架+口服溶石剂⑴原位ESWL,俯卧位⑴原位ESWL,静脉造影⑵原位ESWL+ 口服⑴U RS+碎石⑴U RS+碎石溶石剂⑵UC/静脉造影+ESWL(2)UC+造影剂 +ESWL⑶U RS+碎石⑵“上推” +ESWL⑶PN+造影剂+ESWL⑷经皮顺行输尿管镜⑵支架+口服溶石剂⑶经皮顺行输尿管镜胱 氨 酸 结 石⑴原位ESWL⑴原位ESWL⑴原位ESWL⑵“上推”后ESWL⑴U RS+碎石⑶U RS+碎石⑵UC/静脉造影+ESWL⑵U RS+碎石⑷经皮顺行URS⑵“上推”后ESWL(2)UC+ESWL⑶经皮顺行输尿管镜ESWL 包括压电碎石URS =输尿管镜UC =输尿管导管AB =抗生素PN=经皮肾造痿5.3 钙结石的预防措施 •钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。

在保守治疗无效时考虑药物治疗•保守治疗:多饮水,使24小时尿量超过2000m 1,尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液 的过饱和水平为指导•均衡饮食,忌偏食,适当进食含纤维食物,限食富含草酸食物,根据每个患者的生化异常 调整饮食结构5.4 钙结石的药物治疗表8 总结了钙结石药物治疗的推荐方案表7:肾结石取石的基本原则肾结石W20mm肾结石220mm完全或部分鹿角形结石不 透 光 结 石(l)ESWL(l)PNL(l)PNL⑵PNL(2)ESWL⑵ PNL+ESWL⑶ PNL+ESWL⑶ ESWL+PNL⑷开放手术感染 性结 石,结石 伴感(1)AB+ESWL⑴ AB+PNL(l)PNL(2)AB+PNL⑵AB+ESWL放置⑵ PNL+ESWL或不放支架⑶PNL/。

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