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1、关节镜在膝痛风性关节炎的诊断治疗价值 作者：吴宇黎，吴海山，李晓华，钱齐荣 【摘要】 目的 探讨关节镜在膝关节痛风性关节炎诊断和治疗中的作用。方法 对2000年4月至2006年1月用关节镜进行诊断和治疗的32 例膝关节痛风性关节炎患者进行回顾性研究。结果 32 例病人中有15 例术前即诊断为痛风性关节炎并在关节镜检查后确诊，另17 例术前未获诊断，术中发现并诊断痛风，所有的病例在关节镜下行清理术，术后予以药物治疗，随访331个月，疗效满意。结论 以膝关节起病的急性痛风性关节炎并非少见，关节镜技术对膝关节痛风具有重要的诊断与治疗价值。 【关键词】 痛风性关节炎；膝关节；关节镜Diagnosis
2、and Treatment of Acute Knee Gout Arthritis under Arthroscopy Abstract： Objective To study the role of the arthroscopy in the treatment and diagnosis of gout arthritis of the knee. Methods Thirtytwo cases with gout arthritis of the knee were diagnosed and treated under arthroscopy from April 2000 to
3、January 2006. The experiences were analysed retrospectively and the therapeutic results were observed through a follow up. Results Before arthroscopy， fifteen cases were considered as gout arthritis， the other seventeen cases were given misdiagnosis. All the patients were diagnosed and given a debri
4、dment simutaneously under arthoscopy. Then， the patients were given postoperative systematic drugs therapy. The followup(ranged from 3 to 31 months) showed that all the patients acquired a satisfactory therapeutic effect. Conclusion The gout arthritis was not rare in the knee. The arthroscopic techn
5、ique was useful in the diagnosis and the treatment of the gout arthritis. Key words： acute gout arthritis； knee joint； arthroscopy痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积于关节内而诱发的炎症反应，发病率较高，发作时患处疼痛较为剧烈，晚期可致肢体的残疾1。对于症状典型并伴明显血尿酸升高的患者，诊断较为容易，大多单纯采用药物治疗。但对于一些具有非典型表现的患者，常规的诊断指标和治疗措施有一定局限性。通过对大量关节镜检查结果的回顾性研究，发现痛风性关节炎在关节镜下有典型的表现，一些对
6、药物治疗效果不确切的患者，通过关节镜手术可明显缓解症状，配合药物治疗可取得理想的治疗效果2。1 资料与方法1.1 一般资料 2000年4月至2006年6月，通过关节镜检查确诊膝关节痛风性关节炎共32 例，均为男性，年龄3154 岁，平均41.1 岁。左膝18 例，右膝14 例。主要症状为膝关节的肿痛。首次发病19 例，反复多次发病13 例，间歇期无任何症状，合并有第1跖趾关节疼痛仅4 例。诱因：外伤2 例，饮酒3 例，无明确原因27 例。最后一次发病到确诊时间215 d，平均7.2 d。术前15 例血尿酸升高，17 例为正常范围，血尿酸最高503 mol/L，最低201 mol/L，血沉(er
7、ythrocyte sedimentation rate，ESR) 234 mm/h。11 例X线片显示膝关节骨关节炎表现，21 例MRI显示膝关节内积液、半月板信号不均匀、软骨局灶性信号异常。术前15 例明确诊断为膝痛风性关节炎，经过系统的内科治疗后局部症状仍反复发作；5 例诊断为膝骨关节炎，10 例诊断为膝关节滑膜炎，2 例因为外伤以半月板损伤行关节镜检查，在明确诊断半月板损伤的同时发现有痛风性关节炎存在。1.2 手术方法 腰麻后，常规消毒铺单。取膝关节外上、前外和前内侧入路，经关节镜依次检查髌上、内侧和外侧腔室，观察滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。术中发现本组32 例患者中，滑
8、膜、软骨、交叉韧带和半月板上不同程度地沉积有白垩状的尿酸盐结晶，滑膜呈充血状，其中有3 例在滑膜上可发现痛风石，痛风石周围的滑膜致密、纤维化及瘢痕形成。摘除痛风石并用刨削器广泛清除被尿酸盐结晶侵犯的滑膜，并将滑膜送病理检查。对于软骨、半月板和韧带上的尿酸盐结晶用刮匙尽可能地刮除；12 例出现髌骨关节面退变，其中5 例出现胫骨外侧平台软骨破坏，7 例出现胫骨内侧平台的软骨缺损，术中予以关节软骨成形术；3 例发现前交叉韧带的部分纤维组织结构混乱，但整体张力和关节的稳定性尚好，未行特殊处理；3 例出现外侧半月板体部的桶柄样撕裂，2 例出现内侧半月板后角撕裂，均予以半月板修整术。术中冲洗液为碱性生理盐
9、水(生理盐水5 000 mL加5碳酸氢钠250 mL)。术后加压包扎。滑膜组织病理显示为痛风性关节炎改变。1.3 术后处理 术后静脉常规使用抗生素1 d。麻醉消失后，即开始进行直腿抬高训练，次日开始膝关节伸屈，行股四头肌等张收缩锻炼(或缚能重复伸直膝关节10次的最大负荷量的沙袋)。行软骨成形术和半月板修整术的患者，术后3周内避免完全负重，继续针对痛风的内科治疗，口服痛风利仙(降低血尿酸)、西乐葆和丙磺舒或碳酸氢钠(增加血尿酸从尿中的排泄)，并避免饮酒、食动物内脏和豆制品等。2 结果 所有32 例患者关节镜下表现为关节内所有结构包括滑膜、韧带、软骨和半月板上均沉积有大量的白垩状物，病检结果证实均
10、为尿酸盐结晶，故诊断为痛风性关节炎。 所有32 例患者随访331个月，切口愈合，疼痛明显缓解。其中1 例在术后7个月复发，1 例在术后20个月复发，但疼痛的程度和发作频率明显低于术前。3 讨论 痛风是一种嘌呤代谢障碍引起的全身性疾病，在有多年的高尿酸血症后，关节滑液和包括关节在内的其他组织有尿酸盐结晶。痛风症状一般出现在中年后，男性多于女性，多见于第1跖趾关节，在膝关节并不多见。在作者近2 000 例膝关节镜的统计资料中，膝关节痛风仅32 例。临床表现主要为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积在关节内引起的红、肿、疼痛等症状，晚期可导致骨和关节的破坏以及关节的畸形、强直，同时可以伴随有泌尿系统结石等表现
11、。如果患者喜食动物内脏，并常出现第1跖趾关节的红、肿、痛，配合可能出现的高尿酸血症和痛风石，不难做出诊断。然而，许多患者的症状并不十分典型，例如以膝、踝关节疼痛为主，检查血尿酸为正常，可能会造成诊断的遗漏2。 根据我们的经验，患者营养状况极好，以间歇性膝关节疼痛为主要症状，其特点是发作时疼痛难忍，间歇时无任何表现，此时要高度怀疑痛风性关节炎的诊断3。 随着关节镜的不断成熟和发展，对痛风性关节炎的早期诊断有重要意义。本组病例中，滑膜均出现充血、增生，这些滑膜炎表现均为非特异性的，对诊断有特殊意义的表现为关节内各种结构上沉积的呈白垩状的尿酸盐结晶及滑膜上存在的痛风石。晚期可出现尿酸盐结晶对各种结构
12、的破坏，例如关节镜下可观察到半月板的破损和交叉韧带结构的紊乱、纤维的撕裂，关节软骨和软骨下骨的破坏和缺损，对取出滑膜组织的病理检查可以进一步明确诊断。本组术前并未明确诊断的患者，术后均证实为痛风性关节炎，其中包括17 例血尿酸正常的患者，这充分说明关节镜在痛风性关节炎诊断中的作用。这些痛风性关节炎在手术时尚未出现明显的关节畸形和功能障碍，经过关节镜手术，清除了炎性滑膜、痛风石以及关节内沉积的尿酸盐结晶，减轻了尿酸盐结晶对关节内各种结构的破坏，很快缓解了疼痛症状，配合术后的饮食和内科药物治疗，明显减缓了病程的发展，疗效较为满意4。 关节镜手术是目前微创外科的代表，能直接提供良好的关节内视野，准确
13、了解关节内各种结构的病变程度，并进行相应的处理。例如修整破损的半月板组织、对破坏的软骨组织进行成形术，能有效地清除大量炎性滑膜和尿酸盐结晶，整个手术切口小、时间短、感染率低、并发症少，因此对此类诊断不明确的患者可积极进行关节镜手术。 然而，对于痛风性关节炎关节镜手术仅仅是一种局部治疗方法，可明显减轻尿酸盐结晶对关节的破坏，而不能改善嘌呤代谢的异常，不能代替饮食和药物治疗，故而对痛风性关节炎，应采用关节镜局部治疗和系统的内科治疗相结合，只有这样才能真正获得较好的疗效5。【参考文献】 1EspejoBaena A，Coretti SM，Fernandez JM，et al.Knee locking
14、 due to a single gouty tophusJ.J Rheumatol，2006，33(1)：193195.2McCarthy JC，Lee JA.Arthroscopic intervention in early hip diseaseJ.Clin Orthop Relat Res，2004，(429)：157162.3Kobayashi K，Deie M，Okuhara A，et al.Tophaceous gout in the bipartite patella with intraosseous and intraarticular lesions：a case reportJ.J Orthop Surg(Hong Kong)，2005，13(2)：199202.4Bresnihan B.Are synovial biopsies of diagnostic value?J.Arthritis Res Ther，2003，5(6)：271278.5Yu K H.Intraarticular tophi in ajoint without a previous gouty attackJ.J Rheumatol，2003，30(8)：18681870.
