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1、 外科护理学 第十九章脓胸病人的护理脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸和全脓胸；根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病程可分急性脓胸和慢性脓胸。第一节急性脓胸（一）病因急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶来自肺部，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌等。致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径有：直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸
2、膜腔；血源性播散：在败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。（二）病理生理感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固。易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易黏连，并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。（三）临表和诊断1.病史有肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。2.症状常有高热、脉速、胸
3、痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。3.体征体格检查可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；患侧语颤音减弱；叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈浊音听诊呼吸音减弱或消失。4.血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。5.胸部X线片和B超检查可显示胸腔积液。6.胸膜腔穿刺抽出脓液。（四）治疗 1.根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。2.尽早排净脓液，使肺早日复张。3.消除病因，如食管吻合口瘘等。4.全身支持治疗。如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。排净脓液的方法有：尽早、反复胸腔穿刺抽脓
4、，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出、经治疗后脓液不见减少、病人症状无明显改善或发现有大量气体、疑有气管食管瘘等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。第二节慢性脓胸急性脓胸病程超过3个月，脓腔壁韧、厚，脓腔容量已固定不变者，称为慢性脓胸。（一）病因主要原因：急性脓胸未及时治疗急性脓胸处理不当脓腔内有异物存留合并支气管瘘或食管瘘而未及时处理有特殊病原菌存在，如结核菌（二）病理生理在急性脓胸的病例基础上，随着病情发展，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着于壁、脏胸膜，形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板日益增厚、机化形成瘢痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷、纵膈向患侧移位，并限制胸
5、廓的活动，减低呼吸功能。由于壁胸膜变厚，使肋间肌萎缩、肋间隙变窄，可出现肋骨畸形及脊椎侧凸。（三）临床表现和诊断1.症状常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；可有杵状指（趾）；有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。2.体征可见胸廓内陷、呼吸运动减弱、肋间隙变窄，听诊示呼吸音减弱或消失。严重者有脊椎侧凸。3.影像学检查（1）胸部X线检查：示胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化，也可见气液面或支气管及纵隔移向患侧。（2）脓腔造影或瘘管造影：可明确脓腔范围和部位。若疑有支气管胸膜瘘应慎做造影，可自瘘1：3注入亚甲蓝液12ml，若咳出蓝色痰液即证明有支气管胸膜瘘；口服亚甲蓝液23ml
6、，即从脓腔引流管排出。说明有食管胸膜瘘。（四）治疗原则1.非手术治疗（1）改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。（2）积极治疗病因，消灭脓腔。2.手术治疗胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除术改进引流手术第三节护理（一）改善呼吸功能1.体位取半坐卧位，以利呼吸和引流，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。2.保持呼吸道通畅痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。3.酌情给氧。4.协助医师进行治疗（1）急性脓胸：尽早行胸腔穿刺抽脓。可每日或隔日1次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无
7、不良反应脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。（2）慢性脓胸：行胸部成形术后：应采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎。并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋13kg压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜.随时调整。行胸膜纤维板剥脱术：术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后35小时内每小时引流量大于150200ml且呈鲜红色。应立即快速输血，酌情给予止血药，必要时准备再次开胸止血。5.呼吸功能训练6.保持胸腔引流管通畅，维持有效引流（二）减轻疼痛指导病人做腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。（三）降温高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。（四）加强营养鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病人口味合理调配饮食。保证营养素的供给。必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持，以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。 第1页
