《产科正常分娩病例2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科正常分娩病例2（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、科别:妇产科病房：01 床号：0 门诊号: 住院号:2271妇产科入院记录(第 次) 过敏史：无姓名：黄利 性别： 女 年龄： 8岁 籍贯:河南 省 项城 市/县职业： 务农 婚配：已婚 民族:汉 入院日期:-07-2:0目前住址：贾岭镇闫老寨行政村 邮政编码:663 病史采用时间：-0-12：0联系人姓名： 王营 与联系人关系: 夫妻 病史论述者:本人联系人住址: 同上 电话： 可靠限度:可靠主诉:停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。现病史:患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试,提示:早孕。停经5左右浮现恶心,呕吐等早孕反映,孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中,晚期无阴道流
2、水及流血史，无头疼,头晕等症状，孕期顺利。三小时前浮现阵发性腹痛，随来我院，发病来:饮食大小便基本正常,精神如常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，避免接种随本地社会进行。个人史：出生于原籍,务农，无外地长期居住史及疫地接触史,居住条件可,无烟酒等不良嗜好。婚姻史:22岁结婚，夫妻关系和睦,爱人体健。月经及生育史:4岁4-6/28-3,、9、8,量中档，色暗红，质稠,既往无痛经及月经不调史，孕产1。家族史：父母健在,家庭成员健康,否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 :.5 :8次/分 : 次分 BP: 10/0m
3、Hg发育正常,营养中档,神志苏醒，精神可，自主体位,查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm，对光反射敏捷。耳鼻无畸形,未见异常分泌物。颈部对称,颈软无抵御，无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳,双侧语音震颤正常,双肺叩诊音清，肺下界活动度正常，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点于正常范畴内，心率次分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部状况见专科检查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛，活动自如,四肢关节无畸形,双下肢无
4、水肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在,病理性反射尚未引出。 专科检查状况患者神志清，精神可，心肺听诊无异常,腹彭隆，宫高：3cm，腹围；10cm，骨盆外测量：2326-19-.5cm,先露:头,胎位:LO，胎心率:44次/分，胎儿胎心搏动好，呈钟摆律,胎动正常。胎儿体重:约35克,现无宫缩,宫颈长约:15m，容受3指。先露高下：-2，胎膜状况:未破,骶骨凹度：中弧，坐骨棘突:稍突,坐骨间经:约.5cm，坐骨切迹:容三横指，阴道壁潮红,阴道内有多量白带。 实验室及诊断仪器检查血常规示:暂缺 尿常规示:暂缺 乙肝两对半:暂缺 凝血四项：暂缺 B超示:晚孕单胎，头位,双顶径：93m
5、m，胎儿存活 。 初步诊断:宫内孕39w，孕产 ，临产 住院医师： 初次病程记录0-0312：00患者：黄利、女、8岁、以“停经九月余,阵发性腹痛小时”为主诉入院。平素月经规则,停经一月余测早早孕试,提示：早孕。停经0天左右浮现恶心，呕吐等早孕反映,孕中期否认有毒物及线接触史;孕四月自感胎动至今,孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状,孕期顺利。三小时前感腹疼,随来我院,入院査体；T 365、P：82次分、R:21次分、P: 110/0mmh一般状况可,心率:8次/分，律齐,未闻及病理性杂音,双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软,肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿,双肾区
6、无叩击痛,生理反射存在,病理反射尚未引出。产科检查：骨盆内外测量各径线正常 ,宫高:1cm，腹围；100cm,先露:头,胎位:,胎心率:14 次/分，胎儿体重30克，现规律宫缩,宫颈长约:1.5cm,容受三指。先露高下2胎膜状况:未破,骶骨凹度:中弧，坐骨棘突:稍突，坐骨间经:约8.cm,坐骨切迹:容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。B超示：晚孕,单胎，存活, 头位。HV：暂缺尿常规：暂缺 血细胞计数:暂缺初步诊断:宫内孕9，孕产1 ，临产 诊断计划:、完善各项检查，2严密监测胎心及产程进展,3准备接生及对症解决。 住院医师: 分娩记录 产妇宫缩强，规律,于7-3-12:宫口开全,常规消毒铺巾,于1:50破膜,羊水清,于0703-13：00 顺娩一活女婴,阿普加评分10分,于1：0胎盘娩出,胎盘胎膜剥离完整,子宫收缩具体,脐下一横指,阴道出血量约200ML,予以促宫缩治疗,查软产道无裂伤，产房观测2小时，入母婴同室！ 住院医师:-070-:30 产后查房，产妇精神可，饮食可,二便正常，能下床活动,子宫收缩具体，脐下二横指，外阴稍红肿，新生儿健康,多种反射正常，家属规定出院,今日出院。 住院医师:
