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1、建设项目竣工环境保护验 收 申 请 表 项目名称 建设单位 (盖章) 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码环保部门填 写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制表七负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验（ ） 号 （公章）经办人（签字）： 年 月 日表六行业主管部门验收意见： （公章）经办人（签字）： 年 月 日地方环保行政主管部门验收意见： （公章）经办人（签字）： 年 月 日说 明 1、本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页
2、补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式5份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表五验 收 组 成 员 名 单姓 名单 位职务、职称签 名组 长副组长表四验收组验收意见：表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其 它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日
3、期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二主要环境问题及污染情况简介：废水排放情况总用水量(吨/日)废气排放情况废气产生量(标米3/时)废水排放量(吨/日)废气处理量(标米3/时)设计处理能力(吨/日)排气筒数量实际处理量(吨/日)固体废弃物排放情况固废产生量(吨/年)综合利用量(吨/年)排放口数量固废排放量(吨/年)表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度(毫克/升)执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度(毫克/立方米)执行标准排放总量允许排放量排气筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值(dB(A)执行标准其它注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价格总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为 吨/年。2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
