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1、怀化市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（单病种限额结算版）甲方：怀化市医疗生育保险管理中心（简称甲方）乙方：怀化市XXXXXX医院（简称乙方）为保障参保人员的基本医疗需求。确保甲乙双方和参保人员的合法利益，明确双方的权责关系、违约处理和费用结算，经甲乙双方共同协商，达成此协议（以下简称协议） 公共部分第一条乙方必须是取得怀化市人力资源与社会保障局定点的合法医疗机构，乙方工作人员必须全部参加并及时缴纳了各项社会保障基金，并经甲方审查合格后，可申请签定协议。第二条 甲乙双方应加强沟通与协作，共同遵守医疗、生育保险和特殊人群医疗保障的各项政策规定。第三条 甲方明确由业务科对乙方的医疗行为实施服
2、务监管、医疗审核；生育保险科负责对医疗费用的结算；财务科负责医疗费用的拔付。第四条 乙方明确一名院级领导主管“基本医疗保险”工作，并成 立专门机构，配备专职管理人员，建立健全相应的“基本医疗保险”管理制度。第五条 乙方应配合甲方对医疗保险的各项检查监督工作；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。对甲方工作人员的违规违纪行为，乙方直接向怀化市医疗生育保险管理中心举报和投诉第六条 甲方提供“基本医疗保险”服务管理的政策和医保目录。乙方为参保人员就医提供方便：设立医保窗口、公布相关政策、设立咨询电话、设置意见箱等。第七条甲方承担下列职责与义务：（一）依据政策制定相关
3、的管理办法、规定及管理要求；审查和确定乙方申请签定协议的资格。（二）甲方负责医疗保险基金的征缴、结算、划拨；负责对乙方医保政策执行情况进行监管；负责相关医保待遇政策的调整。（三）督促、指导乙方建立相应的管理制度；监管、规范乙方为参保职工提供的医疗服务；协助乙方对相关工作人员进行基本医疗保险业务培训。（四）甲方为参保职工提供IC 卡、诊疗手册，甲方提供系统客户端供乙方使用，负责审核乙方匹配的药品、材料与诊疗项目。（五）检查、监督乙方执行基本医疗保险政策情况，对乙方提供的医疗保险费用清单、发票和有关医疗文书进行审核。（六）协助行政部门开展医疗服务质量、药品与医疗项目价格、医疗服务等政策执行情况的年
4、审年检，以及乙方履行协议情况。（七）负责对乙方违反医疗保险政策、规定的情况进行调查和处理。第八条乙方承担下列义务与职责：（一）乙方负责提供甲方参保对象的就医管理和服务；负责执行甲方的医保目录政策与相关管理政策。二）乙方应具备定点医疗机构所要求的经营条件和资质，并有相关资质的医护人员。不得收治本院无资质治疗的医保患者。 器官移植类 , 精神、情感性疾病等只能由具备相应资质的医院收治。（三） 乙方应认真执行和积极宣传基本医疗保险的各项政策规定与管理办法，负责对医务人员进行医保政策培训。（四） 乙方须使用甲方指定的医疗保险应用软件，软件维护费用由乙方承担。乙方保证与甲方实行联网结算，因乙方不按规范操
5、作系统或更改软件而导致的经济损失，由乙方承担。（五） 乙方应严格执行物价标准，药品与医疗项目应明码标价，接受物价部门和甲方监督，保证药品质量和医疗安全。（六） 乙方应接受甲方的监督、检查，负责对甲方查实的违规人员和违规行为进行处理，并将处理结果报甲方备案。（七） 乙方应使用符合财政与税务要求的正规发票，发票应该按有关财务制度填写完备，不得缺少项目。（八） 乙方应接受甲方的监管和检查。 按甲方要求提供相关的病历、处方、费用清单以及甲方要求提供的其它医疗文书。（九） 乙方为患者提供医疗费用“日清单”和出院时的“结算单、诊断证明书”并记录于诊疗手册。（十）乙方要加强医保患者用药与医疗管理，合理用药，
6、合理检查、合理施治。并按本协议指标进行控制。（十一）乙方医护人员应按医疗常规，及时、真实完成各项医疗文书；严格掌握各项诊疗项目的适应症，各项检查、治疗和用药均应有分析记录。（十二）乙方对病人的检查、治疗、用药必须符合卫生行政部门的 有关文件要求。 特别应遵循以下文件规定： 1、中华人民共和国卫生部令第 53 号处方管理办法。2、关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知卫医发 2004 285 号； 3、国家基本药物目录管理办法（暂 行）， 4、其它卫生或者劳动保障部门的文件。甲方按上述文件规定为执行标准对乙方不合理费用进行1-5 倍拒付。（十三）乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。符
7、合出院条件而参保人员拒绝出院时，必须要本人或家属签字，乙方可自通知出院之日起，按自费病人结算；参保人员对出院决定有异议时，乙方医保科（办）应组织有关人员复查，并将结果报甲方备案。第九条 参保人员住院后，IC 卡留存在乙方医保办，诊疗手册留存在乙方科室护士长处，主治医生认真核对人、证是否相符，并填写怀化市医保患者住院审批表相关内容，签字确认，交乙方医保办备案。备甲方核查。第十条 参保人员住院时，乙方应认真核实其IC 卡、身份证、诊 疗手册，认真执行怀化市医疗保险有关规定。发现人、证不符时要及时通知甲方，不能按医保办理入院和结算。第十一条参保人员入院时，乙方须于入院当日完成入院信息录入，因故不能当
8、天录入者， 顺延不得超过 48 小时。每日费用次日要开始传输 （节假日顺延），同时确保录入信息的准确性和完整性（含全部入院诊断、患者联系方式等）。第十二条一个医保年度内，参保人员两次住院间隔时间不得少于28 天。因急诊入院和正常转院确实需要住院治疗。乙方应填写两次以上住院申报表交甲方业务科审核同意后方可核算一次住院，否则应与上次住院合并计算为一次住院，费用也合并。乙方不得以甲方指标控制为由， 将未达到出院标准或转院标准的病人而被安排出院或转院，28 日 内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经市医疗生育保险管理中心审 核确认属实的，扣除参保人前次住院的医疗费用。转出（入）医院发生的实际基本医疗费
9、用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准80% （含 80% ）的，按 1 个住院人次病种限额标准结算；低于80%的，按实结算；入院时间少于3 日或无实质性治疗的，一律不支付（急诊抢救病人除外）。乙方不得推萎病人，或将责任推向医保中心，一但发现或有群众举报经核实后，将终止服务协议3-6 个月，屡教不改取消定点资格。第十三条 患者住院期间因多种疾病需由甲科转乙科治疗时，只能办理转科手续，不能使其办理出、入院手续，经查实的，该患者费用由乙方承担；多种疾病并发，病种限额按最高的限额录入；确因病情严重，经甲方核实后，可按实结算。第十四条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，尽量使用医保目录内药品及诊
10、疗项目。确因病情需要的目录外或乙类费用，须逐项填写自费项目签字单，并向病人或家属解释清楚， 签字确认后方能 使用（术中用药可事后补签） 。凡事前未签字或填写内容不全不准的，甲方和参保人员可以拒付该费用。特检特治项目必须经院医保办审核方可实施。化验检查（特检）比例不超过12.76% 。返院率（年度内乙方出院病人 2 个月内再住院的人数占总出院病人数的比率）不得超过 20% ； 特殊检查阳性率不得低于75% 。第十五条乙方新增临床检查与治疗设备、手段（含自制药品、新检验项目、新材料、新诊疗项目），应将省物价部门和卫生行政部门批准的收费标准以及相关资料报甲方审核，经甲方同意并进行项目匹配后方可纳入医
11、保结算。经甲方审查未纳入医保目录或者未确定支付标准的项目按全自付项目处理。第十六条 乙方使用高值内置材料应该严格按照卫生部门招投标管理有关规定实行招标购买与定价，甲方参与监督管理。第十七条 参保人员出院时，乙方出院带药只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7 天量， 慢性病不得超过14 天量（不能拆散的药品，以最小包装量为限），品种 数不得超过4 个。超过规定范围甲方不予支付。第十八条 参保人员在住院前24 小时内的本院急诊抢救费用经乙方医保科审核后纳入本次住院费用连续计算。第十九条 甲方按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、 生育、 自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于本协议规定的意外伤害范畴。乙方接诊意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件的可将其费用纳入医保结算，并将审核资料归档备查。甲方将定期对存档资料进行抽查， 如发现乙方违规将不符合条件的意外伤害费用纳入医保结算，则按发生医疗费用的3 倍予以拒付，并计入年终考核。第二十条
