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1、2012年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则河南省卫生厅2012年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表考核评价项目应得分实得分备注1、 医疗安全指标80分2、 医护人员配置指标90分3、 药品收入占业务收入比例控制指标190分4、 基本药物使用比例指标60分5、 实施临床路径管理病种指标130分6、 诊疗服务指标220分7、 履行公共卫生职责指标30分8、 医院经济管理及患者医疗费用控制指标50分9、 临床科研及科技创新指标50分10、党风廉政建设及行风建设工作指标100分总分1000分考核项目分值考核要点判定方法得分一 、医疗安全指标（80分
2、）（一）参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0（二）输血安全事故为0（三）医院恶性感染暴发事件为010510101515105是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制；-查实施方案和检查评价制度、公示与分析讲评、督导整改记录、奖惩情况等资料。是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何；-查医院对已经确定的医疗事故、医疗不良事件责任人处理情况，由医务处（科）提供相关资料；-医院提供相关赔付材料。是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%；-查参加全省医
3、疗责任保险情况、开展工作情况等资料，提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料；-查看医院投诉登记表，了解上半年患者投诉情况及按时（10天）处理情况。是否有上半年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故；-查医院相关资料、医学会鉴定资料。临床用血相关制度是否健全并落实；-查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。是否做到临床科学合理用血；-随机抽查10份归档外科输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况。年度内是否发生输血安全事故；-查医院相关记录、文件。医院应依据医院感染暴发报告及应急处置管理规范等
4、有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；-查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报；-查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，随机抽取重点科室微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染爆发事件。针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后是否有分析报告及总结；-查阅医院感染管理科（办公室）监测资料、上报资料，医院应急预案启动情况、采取
5、措施情况和分析总结情况。医院感染现患率要求10%；-医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。医务人员手卫生正确率达100%；-现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。-查阅医院感染管理科（办公室）资料，现场查看临床科室各项防控措施落实情况，由细菌室提供多重耐药菌检测结果。缺一项扣2分未处理扣5分未建立或未指定扣5分反馈率不达标扣5分有一起扣10分一项落实有欠缺扣2分指征掌握不严格或存在随意输血情况扣
6、5分发生一起输血事故单项否决一项做不到扣1分核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决监测不完整扣1分未在规定时间内上报扣1分无应急预案、无分析总结扣2分现患率不达标扣2分一人一处不符合要求扣2分无规章制度或制度不健全扣2分，防控措施一项落实不到位扣2分考核项目分值考核要点判定方法得分二、医护人员配置指标（90分）（一）医院病床与工作人员之比符合要求：100250张床位11.31.4251450张床位11.41.5451张以上床位 11.61.7（二）临床一线护士占全院护士总数95%（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数50（四）病房实际开放床位与病房护士之比1:0.4（五）医院感染管理专职人员
7、为250张床:1（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数8%（七）临床药师数要求：三级医院5人；二级医院3人（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比0.8:1（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比3:110105155105101010参照卫生部综合医院组织编制原则试行草案（78卫医字第1689号）和河南省编制委员会、河南省卫生厅全省县以上各类医院编制定员标准（试行）（豫编198892号）要求，核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，同时制定有各科室人力资源配置原则
8、与具体实施方案：-查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；-查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师数及相关证书；-抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数；-查阅卫生技术人员总数；-查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分达不到要求此项不得分考核项目分值考核要点判定方法得分三、药品收入占业务总收入比例控制指标（190）（一）药占比指标1、二
9、、三级综合医院39.5%2、肿瘤医院和传染病医院42%（二）抗菌药物临床应用专项整治1、抗菌药物占药品收入20%2、肿瘤医院抗菌药物品种35种11、肿瘤医院：住院患者抗菌药物使用率40%，门诊患者抗菌药物处方比例10%，急诊患者抗菌药物处方比例10%，抗菌药物使用强度30DDD 15、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，预防使用抗菌药物时间不超过24小时，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
10、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；清洁手术切口（类切口）感染率1.5四、基本药物使用比例指标 （60分）（一）三级医院指标1、三级综合医院50%2、三级儿童医院50%3、三级传染病医院53%4、三级胸科医院50%5、三级肿瘤医院40%（二）二级医院指标。1、二级综合医院65%2、二级传染病医院和肿瘤医院65%1009010 8735医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案；-查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况，临床药师查房制度落实情况，
11、是否每月对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院通报，查看通报记录；-根据卫生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求（每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱）对医院处方点评情况检查，同时核查处罚情况（出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，在6个月内不得恢复）；-随机抽取一个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例。公式：当月药占比=当月药品收入当月
12、医疗收入（新医院会计制度）100-查医疗机构抗菌药物供应目录；其中包括：1、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；2、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，并向省级卫生行政部门备案；-随机抽取内、外科归档病历各25份，查抗菌药物使用率和手术预防用药时间控制；-随机抽取100份门诊处方，查看使用抗菌药物情况；-随机抽取100份急
13、诊处方，查看使用抗菌药物情况；-查看药剂科统计数据，计算抗菌药物使用强度。-抽取类切口手术患者归档病历30份（至少含普外科，心血管外科，介入科，眼科等临床科室），查看类切口手术患者预防使用抗菌药物情况。-随机抽取20份接受抗菌药物治疗患者归档病历；现场提问医务人员，查看卫生部外科手术部位感染预防与控制指南的知晓及执行情况。根据河南省卫生厅关于二级以上公立医疗机构实施基本药物制度的意见要求，查医院建立基本药物相关制度和制度落实情况；-查基本药物相关制度，要求基本药物使用指标分解到科室，并有落实、考核和奖惩措施；-查医院药品管理系统，要求对国家基本药物、省二级以上医疗机构基本药物和非基本药物使用情况能分类、分科室进行监测统计；-查基本药物相关制度的落实、考核情况，要求有月监测报表和考核、奖惩资料。基本药物收入占药品收入比例符合要求； -核实基本药物使用比例是否达到相应要求。
