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1、类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录HK县一级医院入院记录姓名:崔HL出生地: HK 县 DL 乡 WS 村十三组 性别:男民族:汉年龄:45 岁入院日期:20_ 年 5 月 21日 9 : 30 婚姻:已婚记录日期:20_ 年 5 月 21日 9 : 30 职业:农民病史陈述者:本人工作单位:无住址 : HK 县 DL 乡 WS 村十三组主诉;膝关节肿痛约一天。现病史:患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛,活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊,入院时症见:膝关节肿胀疼痛,活动受限,不能下地行走,动则疼痛加剧,纳食睡眠差,二便平。既往史:既往有膝关节骨性关节炎病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传
2、染病病史,无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于本地,在家务农,未到过疫区,无“疫水” 接触史及疫区居住史,无放射性物质接触史,无其它不良嗜好。婚育史:已婚已育,家庭和睦,夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。体格检查体温:36.2 脉搏:86 次/ 分呼吸:18 次/ 分血压:117/83mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,被动体位,抬入病房,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等
3、大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,鼻外形无异常,两侧鼻腔通畅,无异常分泌物,口唇无紫绀,咽后壁无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动,心率86 次/ 分,律齐,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张,肝脾无肿大,肋下未触及,肠鸣音活动尚可,约 3-4 次/ 分,脊柱双上肢右下肢无畸形(左下肢除外),关节活动自如(左下肢除外),肛门外生殖器未检,神经系统检查,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况
4、:膝关节肿痛伴活动受限,有关节炎病史,查体:膝关节局部肿胀,膝关节周围有压痛,关节活动弹响及磨擦音,浮膑试验(+),辅助检查:血常规:WBC10.5 10 9/L 0 N0.9 ,抗 O 500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子(+) , _线摄片示左膝关节退行性病变,入院诊断:类风湿性关节炎记录医师:周 JHHK县一级医院 病程记录 姓名:崔HL科别:骨伤病室:二床位号:1住院号:20_-26220_ 年 5 月 21 日9: 30AM患者崔HL ,男,45 岁,已婚, HK 县 DL 乡 WS 村 ,因膝关节肿痛约一天而入院,患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛,活动后疼痛加重。于
5、今日上午来我院就诊,入院时症见:膝关节肿胀疼痛,活动受限,不能下地行走,动则疼痛加剧,纳食睡眠差,二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体:膝关节局部肿胀,膝关节局部有压痛,浮膑试验( +), T : 36.2 P: 68 次/分 R: 18 次/分BP: 1102/63mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,心肺(一),腹平软,全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张,肝脾()肠鸣音活动尚可,约3 4 次/ 分,脊柱双上肢右下肢无畸形(左下肢除外),关节活动自如(左下肢除外),肛门外生殖器未检,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规,WBC10.5X 109/L。N 0.9 ,抗 O
6、500mmol/L,血沉46mm/lh, ,类风湿因子( +),_ 线摄片示膝关节退行性病变,初步诊断:类风湿性关节炎诊断依据: 1、病史;有明显的外伤及关节炎病史。2、症状:左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限,3、体征:膝关节局部肿胀,膝关节周围有压痛,关节活动弹响及磨擦音,浮膑试验(+),4、辅助检查:血常规: WBC10.5 109/L。N0.9,抗 O 500mmol/L=血沉46mm/lh。类风湿因子(+) , _线摄片示左膝关节退行性病变,鉴别诊断:诊断明确,无须鉴别,诊疗计划: 1、完善入院的各项检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染,止痛,改善微循环。4、中药活血化瘀,
7、消肿止痛。医师签名 :段 LL20_ 年 5 月 22 日8:30/AM患者入院症见:膝关节肿胀疼痛,活动受限,不能下地行走,动则疼痛加剧,查体:膝关节局部肿胀,膝关节周围有压痛,关节活动弹响及磨擦音,浮膑试验(+),辅助检查:血常规: WBC10.5 109/L。N0.9,抗 O 500mmol/L=血沉 46mm/lh 。类风湿因子(+),_ 线摄片示左膝关节退行性病变,诊断明确,按诊疗计划不变。医师签名 :段 LL20_ 年 5 月 25 日8: 3患者一般情况良好,诉膝关节肿痛消失,活动范围加大,可下地行走,查体:左膝关节肿胀已消退,膝关节周围无压痛,活动无弹响,浮髌试验()。同意今日
8、出院,嘱其出院后,注意休息,膝关节保暧,避免长时间步行,作膝关节屈伸活动,继续服药。有情况随诊。医师签名 :段 LLHK县一级医院出院记录姓名:崔 HL性别:男年龄:45 岁科别:骨伤科床号:1住院号:20_-262入院日期:20_ 年 5 月 21 号出院日期;20_ 年 5 月 25 日住院 5 天入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查):患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体: T: 36.2 P: 70 次/分 R:18次/分BP: 115/73mmHg膝关节局部月中胀,膝关节周围有压痛,关节活动弹响及磨擦音,浮膑试验(+),辅助检查:血常规: WBC3.5 109/L, N0.
9、9,抗“O 500mmol/L=血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子(+)入院诊断:类风湿关节炎诊疗经过(包括手术日期和手术名称):1 完善各项相关检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染,止痛,改善微循环。4、中药活血化瘀,消肿止痛。出院诊断:类风湿关节炎出院时情况:患者一般情况良好,诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大,可下地行走,查体:左膝关节肿胀已消退,膝关节周围无压痛,活动无弹响,浮髌试验()。出院医嘱: 1、注意休息,避免长时间步行,作膝关节屈伸活动。2、继续服药,膝关节防寒保暖。3,随诊。上级医师签名 :周JH经治医师签名 :周JH20_年5月25日
10、20_年5月25日作者真是一级棒。很有感觉的文章!呼和浩特健安医院入院记录姓名 : 性别:年龄:婚否:民族:籍贯:主 诉:反复咳嗽、咳痰_年,伴喘息、气短10 年,加重 1 周现病史:患者_年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物(具体不详)好转,病程持续约 3 月余。之后每年在冬春季节复发,每次复发病程 1-3 月,咳白色泡沫痰。20_4 年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“ 1. 慢性支气管炎 2. 阻塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以“ 1. 慢性支气管
11、炎合并感染; 2. 阻塞性肺心病”收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。既往史:否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史:生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。 婚育史:适龄结蜡,G3P3现爱人及子女均健康。家族史:其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况:T36.3 C , P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ;发育正常,营养中等、体位自动、步入病房,神志清晰,查体合作。 皮肤粘膜:未见黄染及出血点;口唇、甲床紫绀。单位:职务或职业:入 院 日期:病史采取日期:病历记录日期:病情陈述者: 患者本
12、人 浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。眼:眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部:软,气管位置居中,颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓:桶状胸;呼吸:频率24 次/ 分,节律齐,可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙增宽。触诊:语颤减低,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。听诊:双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音;双肺底可闻及湿罗
13、音。 心脏 : 望 诊:心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm 处,无震颤无摩擦感。叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋问3cm,第四肋问3.5cm第五肋问0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋问4cm,第四肋间6.5cm,第五肋间8.0cm (左锁骨中线至前正中线距离7.5cm)。听诊:心率94次/分,心律齐,P2大于A2。无心包摩擦音。槎动脉有力,脉搏频率 94 次/ 分,节律齐。 腹部:望诊:平坦。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音,无移动性浊音。听诊:肠鸣音35 次/ 分钟,无振水音
14、及血管杂音。 肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲存在、无扣压痛,四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射:膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。 病理反射:BabinskisSign ( 阴性 ) OppeuheimsSign ( 阴性 ) KernigsSign( 阴性 ) BrudzinskisSign ( 阴性 ) 辅助检查:待完善。专科情况:口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频率24 次/ 分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨
15、中线外0.5cm处。诊断依据: 1. 反复咳嗽咳痰_年,伴喘息、气短10 年,加重 1 周 ; 2. 口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频率24 次/ 分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm 处。 初步诊断: 1.慢性支气管炎合并感染。 2. 阻塞性肺心病。 处理意见:收住院治疗医师签字:年_月_日最后诊断: 1. 慢性支气管炎合并感染;2. 阻塞性肺心病。医师签字:年_月_日-_-_ 8:00首 次 病 程 记 录患者 _, _性,_岁,主因:“反复咳嗽咳痰_年,伴喘息、气短10 年,加重 1 周”入院。患者_年前因