《类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录HK县一级医院入院记录姓名：崔HL出生地： HK 县 DL 乡 WS 村十三组 性别：男民族：汉年龄：45 岁入院日期：20_ 年 5 月 21日 9 ： 30 婚姻：已婚记录日期：20_ 年 5 月 21日 9 ： 30 职业：农民病史陈述者：本人工作单位：无住址 : HK 县 DL 乡 WS 村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传
2、染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。体格检查体温：36.2 脉搏：86 次/ 分呼吸：18 次/ 分血压：117/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
3、大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动，心率86 次/ 分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约 3-4 次/ 分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况
4、：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5 10 9/L 0 N0.9 ,抗 O 500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+） , _线摄片示左膝关节退行性病变，入院诊断：类风湿性关节炎记录医师：周 JHHK县一级医院 病程记录 姓名：崔HL科别：骨伤病室：二床位号：1住院号：20_-26220_ 年 5 月 21 日9： 30AM患者崔HL ，男，45 岁，已婚， HK 县 DL 乡 WS 村 ，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于
5、今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（ +）， T ： 36.2 P： 68 次/分 R： 18 次/分BP: 1102/63mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（一），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（）肠鸣音活动尚可，约3 4 次/ 分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规，WBC10.5X 109/L。N 0.9 ,抗 O
6、500mmol/L,血沉46mm/lh, ，类风湿因子（ +），_ 线摄片示膝关节退行性病变，初步诊断：类风湿性关节炎诊断依据： 1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），4、辅助检查：血常规： WBC10.5 109/L。N0.9,抗 O 500mmol/L=血沉46mm/lh。类风湿因子（+） , _线摄片示左膝关节退行性病变，鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，诊疗计划： 1、完善入院的各项检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。4、中药活血化瘀，
7、消肿止痛。医师签名 ：段 LL20_ 年 5 月 22 日8:30/AM患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+）,辅助检查：血常规： WBC10.5 109/L。N0.9,抗 O 500mmol/L=血沉 46mm/lh 。类风湿因子（+），_ 线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。医师签名 ：段 LL20_ 年 5 月 25 日8： 3患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（）。同意今日
8、出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动，继续服药。有情况随诊。医师签名 ：段 LLHK县一级医院出院记录姓名：崔 HL性别：男年龄：45 岁科别：骨伤科床号：1住院号：20_-262入院日期：20_ 年 5 月 21 号出院日期；20_ 年 5 月 25 日住院 5 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体： T： 36.2 P： 70 次/分 R：18次/分BP: 115/73mmHg膝关节局部月中胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+）,辅助检查：血常规： WBC3.5 109/L, N0.
9、9,抗“O 500mmol/L=血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+）入院诊断：类风湿关节炎诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1 完善各项相关检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。4、中药活血化瘀，消肿止痛。出院诊断：类风湿关节炎出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（）。出院医嘱： 1、注意休息，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动。2、继续服药，膝关节防寒保暖。3，随诊。上级医师签名 ：周JH经治医师签名 ：周JH20_年5月25日
10、20_年5月25日作者真是一级棒。很有感觉的文章！呼和浩特健安医院入院记录姓名 : 性别：年龄：婚否：民族：籍贯：主 诉：反复咳嗽、咳痰_年，伴喘息、气短10 年，加重 1 周现病史：患者_年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约 3 月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程 1-3 月，咳白色泡沫痰。20_4 年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“ 1. 慢性支气管炎 2. 阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“ 1. 慢性支气管
11、炎合并感染； 2. 阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结蜡，G3P3现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况：T36.3 C , P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ;发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。单位：职务或职业：入 院 日期：病史采取日期：病历记录日期：病情陈述者： 患者本
12、人 浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频率24 次/ 分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗
13、音。 心脏 : 望 诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm 处，无震颤无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋问3cm，第四肋问3.5cm第五肋问0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋问4cm，第四肋间6.5cm,第五肋间8.0cm （左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。槎动脉有力，脉搏频率 94 次/ 分，节律齐。 腹部：望诊：平坦。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音35 次/ 分钟，无振水音
14、及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign （ 阴性 ） OppeuheimsSign （ 阴性 ） KernigsSign（ 阴性 ） BrudzinskisSign （ 阴性 ） 辅助检查：待完善。专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24 次/ 分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨
15、中线外0.5cm处。诊断依据： 1. 反复咳嗽咳痰_年，伴喘息、气短10 年，加重 1 周 ; 2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24 次/ 分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm 处。 初步诊断： 1.慢性支气管炎合并感染。 2. 阻塞性肺心病。 处理意见：收住院治疗医师签字：年_月_日最后诊断： 1. 慢性支气管炎合并感染；2. 阻塞性肺心病。医师签字：年_月_日-_-_ 8:00首 次 病 程 记 录患者 _， _性，_岁，主因：“反复咳嗽咳痰_年，伴喘息、气短10 年，加重 1 周”入院。患者_年前因
