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1、第七十章骨与关节结核第一节 概 论一）病因及发病情况 骨与关节结核属体内呼吸道和消化道的结核病灶的继发病变，是全身性疾病的局 部表现。原发病灶可能在肺或胃肠道。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨 骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成 病灶，并出现临床症状。检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治 疗上必须注意全身与局部两方面情况。本病发生在脊柱的最多，约占50%，负重 关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。发病年 龄以10岁以下儿童和青壮年最多见。在脊柱结核中以2030岁青壮年居多。在 髋关节结核的进展期10岁以下儿童多见。
2、男性稍多于女性。（二）病理1. 骨与关节病灶的形成结核杆菌由原发病灶到达骨与关节，绝大多数是通过血液，少数通过淋 巴管，或由胸膜或淋巴结病灶直接蔓延到椎体边缘，肋骨与胸骨等处。通过原发 病灶进入的病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核杆菌 在有利的条件下繁殖形成小病灶。在机体抵抗力的作用下，多数小病灶中的结核 杆菌被消灭，组织破坏被修复。当机体抵抗力降低时，个别小病灶扩大，形成一 个既有局部症状，又有全身反应的病灶。骨与关节病灶，形成的时间、病灶的多 少或范围、病灶的好发部位等都与结核杆菌的数量与毒力、病人的体质和免疫力、 局部的解剖生理特性有密切的关系。一般说来，病灶好发于
3、血运差、劳损多和生 长活跃的骨松质。2. 骨与关节结核的类型（1）单纯性骨结核 因解剖部位不同，可分为骨松质结核、骨干结核 和干骺端结核。骨松质结核可分为中心型和边缘型两种；发生在松质骨中心部位 时，病变特点是以浸润及坏死为主，坏死骨组织与周围活骨分离后，形成游离死 骨；发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损，多不形成死骨。骨干结核多自 髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成死骨。干骺端结核具有上述两 种病变的特点，局部既可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。（2）单纯性滑膜结核 多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘 等关节，病灶由关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿
4、， 浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗 糙。晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破 坏，形成全关节结核。（3）全关节结核 全关节结核是由单纯骨结核或单纯滑膜结核演变而 来，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离。关节软骨再生能力很差， 一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面， 使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能。发展成全关节结核后，全身 或局部症状均较显著。（三）临床表现及诊断1. 全身症状轻重不一，一般为慢性发展过程，多有低热，消瘦、食欲不振等症状。2. 局部症状发展缓慢，早期多为
5、偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛，活 动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝 关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉 挛可引起关节挛缩或变形，患肌因失用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺 生长受影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。脊椎结核因骨质破坏椎体 塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。3. 化验检查红细胞沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验。有关节积液时 可作穿刺化验，查结核菌。4. 影像学检查X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一，它不但能够确定 病变的部位和程度，而且还能明确病
6、变的性质和病理改变。CT、MRI检查对于早 期诊断和指导治疗都有重要价值，特别是对脊柱结核的诊断意义更大。5. 病理检查对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检 查，一般即可确诊。（四）鉴别诊断1. 类风湿性关节炎类风湿性关节炎一般系多关节受累，关节积液而不发生混浊和脓性变，而 且从不破溃。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄乃至消失，但关节面不出现较深 的骨质破坏。2. 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质中，根据病史、 病程、体征、X线片表现进行鉴别。3. 骨肿瘤骨干结核须与Ewing肉瘤作鉴别。椎体中心型结核须与转移癌或网织细 胞肉瘤作鉴别。掌、
7、指骨骨干结核须与内生软骨瘤作鉴别。（五）治疗1. 全身治疗主要为全身支持疗法及药物治疗。支持疗法包括增进营养、新鲜空气， 卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物， 目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸、 乙胺丁醇、卡那霉素等。以同时应用两种药物为好，可增加药效，并可减轻细菌 的耐药性。常用药物的具体用法：异烟肼，300mg,l/d，口服，连续用药1.5 年。利福平，450mg，1/d，口服，连续用药1.5年。对氨水杨酸，34g/d，口 服，连续用药1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，连续用药1.5年。链霉素， 0.751.0g
8、, 1/d，肌注，成人一疗程用3040g。2. 局部治疗（1）局部制动 应用牵引、石膏和夹板固定，预防和矫正患肢畸形，保持关节 功能位。（2）脓肿穿刺 脓肿大并有明显压迫症状而不宜立刻进行病灶清除者，可行穿 刺吸脓减压。有时为了确诊，对可疑脓肿进行试验性穿刺，并将所吸取脓汁作细 菌学检查。（3）局部注射抗结核药物 适用于单纯滑膜结核的早期。（4）手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时正确地进行手术 治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残废和复发。 病灶清除术的适应证：a.病灶内有较大的死骨；b.病灶内或其周围有较大脓肿, 不易自行吸收；c.窦道经久不愈；d.单纯滑膜结核经非手术
9、治疗无效；e.单纯骨 结核有向关节内穿破可能；f.脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。 手术方式：a.病灶清除术。手术可清除死骨、脓肿、干酪物质和坏死的椎间盘, 切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨壁，切除纤维化的痿管等；b.关节融合术。 晚期全关节结核，经病灶清除术后，固定关节功能位；c.纠正畸形的手术。如关 节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑行截骨术纠正畸形。第二节 脊柱结核一 脊柱结核1. 发病情况在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占50%。在脊柱结核 中，又以椎体结核占绝大多数，约99%，而单纯的椎弓结核仅占1%。在整个 脊柱中，又以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最
10、少。2. 病理（1）椎体病灶的形成 细菌栓子进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉 和淋巴管逆流。（2）椎体中心型结核 儿童椎体中心型结核发展较快，病变常很快波及整个 骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型 结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵入 邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘， 也不侵犯相邻椎体。（3）椎体边缘型结核 10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶 骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。 椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。（4）椎间盘病变 椎间
11、盘受侵犯后，软骨板穿破后髓核流出而消失；软骨板 坏死，变薄或破碎，坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓 或神经根受压。（5）椎体发生病理性骨折与脱位 病椎受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨 片或死骨可被推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。（6）脓肿的形成和发展 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同，脓肿可出现在椎体的前方、后方或两 侧。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓 肿因重力而向身体下方流窜，称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没
12、有急性炎症的 表现，也称为寒性脓肿。3. 临床表现及诊断（1）全身症状 患者常有午后低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全 身中毒反应。（2）局部症状 疼痛 多为轻微钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物 时加重。 姿势异常 病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者 常用双手托住头部；腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈髋、 屈膝位，防腰背活动疼痛。 脊柱畸形 以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，一般 也不严重。 脊柱活动受限 由于病椎周围肌群保护性痉挛，受累脊柱活动受 限。 压痛和叩击痛 在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。 寒性脓肿 不少病人因发现脓肿才来
13、就诊。在检查病人时，应在脓 肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。 脊髓受压现象 有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经 障碍的主诉，在检查也应常规检查双下肢的神经情况。 影象学检查 X线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失， 椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。CT、MRI检查能显示病椎的 破坏程度以及与周围组织的关系。4. 治疗椎体结核也是全身结核感染的局部表现，在治疗时绝不可忽视全身治 疗。全身治疗原则同概述中所述。局部治疗包括局部制动、病灶清除术、前、 后路植骨融合术。（1）局部制动 为了缓解疼痛，防止增加畸形、避免病变扩 散、减少体力消耗，及时地使患者休息，或采用其它制
14、动方法是必要的。（2）手术疗法 在全身支持及药物治疗的情况下，采用适当 的手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情 选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显 椎体破坏、有大块死骨及脓肿，采用病灶清除术。如病灶局限，骨质破坏少， 椎体病变已静止，采用脊柱融合术。（3）寒性脓肿的治疗 如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链 霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进 行病灶清除术和脓肿切除或刮除术。（4）合并截瘫的治疗 脊柱结核合并截瘫的约有10%。一旦发 生截瘫，应早期积极治疗, 按截瘫护理，绝对卧床休息，进行抗结核治疗
15、， 改善全身情况，尽快手术解除脊髓的压迫，彻底病灶清除。待截瘫恢复，一 般情况好转后，再做脊椎融合术稳定脊柱。二 脊柱结核并发截瘫脊柱结核中截瘫的发生率约在 10左右，发生于胸椎结核合并截瘫者多见， 其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。脊椎附件结核少见，但因椎弓从 三面环绕椎管，故当其发生结核时，合并截瘫的比例较高。成人脊髓终于腰 椎 l 体下缘或腰 椎体上缘，此水平以下椎管硬膜囊内为悬浮于脑脊液中的马尾神经， 2加之腰椎椎管较大，活动余地较大，因而腰 腰椎以下的椎体结核合并截瘫者少l见。发病机制脊柱结核并发截瘫的原因，在早期或病变活动期多由于结核性物质 如脓肿、干酪样坏死物质、结核性肉
16、芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊 髓所致，此期称为骨病变活动型截瘫。及时手术减压效果良好。在晚期或病变愈 合期，由增厚的硬膜、椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生对脊髓形成环状压 迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形(kyphosis)，或者椎体病理性脱位所造成 的椎管前方骨嵴使脊髓遭受压迫或磨损而导致纤维变性，引起截瘫，称为骨病变 静止型截瘫。此外脊髓血管发生栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因 素，也可发生截瘫，而且此类病人预后不良。临床表现和诊断 除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫 的临床表现。病人初始表现为背部疼痛和病变节段一致的束带感，然后出现截瘫 现象。一般先出现运动功能障碍。由于结核病变发展
