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1、 附表一受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民XX国环境保护部制 / 填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和X围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动X围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和X围填写申请许可种类和申请许可X围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产
2、、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和X围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人单位性质行业分类法定代表人XX证件类型涉源部门序号名称地址负责人种类和X围所附材料：（请在所提供
3、材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人XX复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：活动种类和X围一、放射源序号核素类别总活度（贝可）/活度（贝
4、克）枚数活动种类二、非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类三、射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记一、放射源序号核素出厂日期出厂活（贝可）标号编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向二、非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向三、射线装置序号装置名称规格型号类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称联系人XX手机传真Email序号管理人员XX性别专业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表序号XX性别出生日期证件类型工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号
