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1、附件二水利工程验收与质量评定常用表式（水工建筑工程）（一）验收表式测量复核记录QZYS1工程名称施工单位复核部位日期施测人签字复核人签字测量复核情况示息图备注注：用于记录有关控制坐标及与测量点关系的计算复核及其主要平面位置、设计与实际高程测量成果及其主要断面（基础面应以平面方格高程图标注高程情况，突变点、坑洞应另作表明）。主体工程基础验收证书QZYS2单位工程名称部位纵()横座标脏号）建基面高程设计：实测：开挖施工情况施工单位：填写人：工程地质鉴止鉴定单位：填写人：验收息见填写人：验收小组成员单位签名验收日期年月日注：施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收
2、，质监列席参加隐蔽工程验收合格证工程部位起迄桩号高程设计：实测：隐蔽容验收日期：年月日工程名称:QZYS3施工单位:施工单位自检情况和意见:项目法人（监理单位）验收意见:简图说明:项目法人（监理单位）会签:施工单位技术负责人:套井开挖隐蔽工程验收合格证单位工程名称开孔、终孔日期验收日期施工单位名称验收容排号孔号孔口高程设计深度实际深度孑L径搭接处厚度孔斜度入岩深度岩样描述（注:高速空位为米,苴他为霞聚）E_4-图小单位自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）自检人：年月日验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：监理单位:检查人：QZYS-4QZYS
3、5高喷灌浆质量验收合格证孔号：孔序：序设计孔深：m喷顶图程:孔距：m成墙回枳：m2喷底图程:喷射时间：年月日时分至日时分施工单位：mm检查项目单位标准值实际施工检查情况检查项目单位标准值实际施工检查情况钻孔参数1孔位偏差cm喷射参数5浆液压力MPa2孔斜率%L/min3终孔孔深m比重g/cm34入岩深度m6压缩气压力MPa喷射参数1喷射长度mL/min2提升速度cm/min7高压水压力MPa3转动速度r/min8M:L/min4旋摆角度(0)8回浆密度g/cm3特殊情况处理施工单位自检意见:项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：自检人：技术负责人：日期:检查人：日期:注：每孔验收
4、合格后作为单元工程质量评定依据。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查忌见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单（1）地质编录口（2）测量成果口（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）口（4）影像资料口（5）其他（）口联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单兀工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备
5、查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”打“V”，如有其他资料应在括号注明资料名称。QZYS-6附录F注：施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。联合验收单元工程质量等级签证表附录FQZYS-7单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员(签名)监理单位抽查意见抽查忌见：监理工程师(签名)联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见(签名)备查资料清单(1)原材料报验单口(2)工序验收单口(3)施工记录口(4)养护记录口(5)其他()口联合小组成员单位名称职
6、务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：单兀工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“口”打“V”，如有其他资料应在括号注明资料名称。注：施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。对缺乏现行单元工程评定表、项目单一、技术要求明确的，采用本签证表。（三）单元工程质量评定表式水利水电工程岩石地基开挖单元工程质量评定表表1.2QZDY-1单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响
7、裂隙3断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5倍。规模较大时，按设计要求处理4多组切割的不稳定岩体按设计要求处理5岩溶洞穴按设计要求处理6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7夹泥裂隙挖1-1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值或实测偏差值（cm）123456789101无结构要求或无配筋坑(槽)长宽15m+50-305坑什I）底部标高+20-106垂直或斜面平整度207有结构要求或有配筋坑(槽)长宽15m+40011坑什I）底部标高+20012垂直或斜面平整度15检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见自评质量
8、等级项目法人（监理单位）复核意见复核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率%。施工单位名称项目法人（监理单位）名称评定人核定人水利水电工程岩石地基清理单元工程质量评定表表1.5-1QZDY-2单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1建基面清理清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡2地表水和地下水已作妥善引排或封堵3断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5倍，规模较大时，按设计要求处理4多组切割的不相/E石体按设计要求处理5岩溶洞穴按设计要求处理6软弱夹
9、层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7夹泥裂隙按11.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理项次检测项目设计值（cm）允许偏差一（cm）实测值或实测偏差值（cm）123456789101坑（槽）长+3002坑（槽）宽+3003边坡不陡于设计边坡检测结果共检测点，其中合格点，合格率施工单位自评意见自评质量等级项目法人（监理单位）复核意见复核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率。施工单位名称项目法人（监理单位）名称评定人核定人注：按验收区块划分单元工程，“十”为超挖，“”为欠挖水利水电工程岩石洞室开挖单元工程质量评定表表1.3QZDY-3单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1开挖岩面无松动岩块，小块悬挂体2地质弱面处理符合设计要求3洞室轴线符合规要求。SDJ212-83水工建筑物地下开挖工程施工技术规项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值或实测偏差值（cm）123456789101无结构要求或无配筋底部标高+20-102径向+20-103侧墙+20-104开挖面平整度155有结构要求或有配筋底部标高+2006径向+200
