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1、辐射安全许可证申请表一填写样本附件一:受理编号:辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为i类放射源、n类放射源、田类放射源、 iv类放射源、v类放射源、I类射线装置、n类射线装置、田类射线装 置。三） ） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和n类放射源，使用
2、I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。四） “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （ GB18871-2002 ） 确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单 位名称申请单 位地址邮 编工作 场所名 称地址门诊楼 一楼负 责 人名 称地 址医
3、院西 侧一楼负 责 人名 称地 址负 责 人法定代表 人身份证 号码辐射安 全与环 境 保护管 理机构负责人联系人联系电 话使用m类射线装置申请活 动的种 类 和范围所附材料：（请在所提供材料前的口内打） 口 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本 复印件及法定代表人身份证复印件；所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显 的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资 料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与 射线装置安全和防护条例（国务院令第449号） 的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和 防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承 担责任。法定代表人签字:辐射安全许可
4、内容申请（一）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划 装置 名 称规划生产、销 售、使用的射线 装置类别规划生 产、销售、 使用的射 线装置数 且 里活动 种类规格 型号工作 场所 名 称mm辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表机构 名称电话管理 人员姓名性 别职务或职称工作 部门专/兼职负责 人负责 人负责 人成 员成 员成 员成 员成 员成员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名 称型 号购置 日期仪器状态备 注辐射监测仪451B2006年7月完好1台辐射报警仪X X X X2006年7月完好1个以下空白辐射防 护用品 （含个 人剂量 监测）13辐射工作人员登记表姓 名性 别年 龄工 作 岗 位毕业学 校学历及 专业辐射 安全 与防护 培训 时间备 注
