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1、气管插管引起气管狭窄治疗气管狭窄在临床上并不十分常见，但由于其病情较为复杂，常表现为不同程度的呼吸困难，重者可导致窒息危及生命，如何及时正确的诊治是一种挑战。气管狭窄依靠病史、病症、体征、纤维喉镜及CT等检查，诊断一般不难;其治疗方法主要是通过外科手术重建通畅稳定的呼吸通道，防止再狭窄的发生。本文报道7例与气管插管相关的气管狭窄的治疗体会。1资料和方法11临床资料2007年6月2021年6月中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科共收治各类气管狭窄患者15例，所有患者均行纤维喉镜及CT扫描检查以明确狭窄部位，其中与气管插管相关的气管狭窄7例，肿瘤所致3例，气管外伤所致2例，感染所致2例，化学气体吸入
2、所致1例。7例气管插管病例中，男5例，女2例;年龄2366岁。导致气管插管的根底疾病、插管时间、发生狭窄的时间、狭窄部位见表1。12治疗方法121气管切开术2例外院已行气管切开;2例实施气管手术时先行低位气管切开;3例入院后紧急气管切开，等待缺氧病症明显改善后2448h，实施进一步的外科治疗。122气管狭窄环袖状切除+气管端端吻合成形术7例患者均全麻后取颈部正中切口，别离带状肌到甲状腺，断峡部，充分暴露气管软骨后，先纵行切开气管，观察狭窄范围及长度，在狭窄的最上、下端横行离断气管，从内面的黏膜层逐步向外切至软骨层，仔细别离瘢痕和软骨，在气管食管沟和后壁处，从黏膜下别离、将整个瘢痕狭窄段气管袖状
3、切除;然后别离上、下段气管环，使之松解;上提下段气管后，做低位气管切开，下移麻醉插管，将上下气管断端实施端端分层、对位吻合，置自制的圆形硅胶气管支架，其下方固定在气管切开的导管上，上端达声门下。对第一气管环切除者实施气管声门下吻合术，将气管上提并与声门下管腔进行分层、对位缝合，支架上端越过声门区。123术后处理常规抗炎治疗，7d撤除伤口缝线后即可出院。1个月后门诊复查纤维喉镜检查硅胶支架位置及气管内有无肉芽形成。3个月后拔除硅胶支架，并予以试堵管，假设无呼吸困难，1个月后复查气管内无肉芽形成即可拔除气管套管。2结果7例患者中6例在5个月内顺利拔管，经324个月随访，无1例出现再狭窄，所有患者经
4、纤维喉镜检查无1例发生手术后声带瘫痪，无气管或喉部肉芽等并发症出现。1例患者合并糖尿病酸中毒昏迷在紧急气管切开时发生窒息，心肺复苏后出现缺血缺氧性脑病，家属放弃治疗，出院2d后死亡。3讨论气管狭窄的病因有先天性及后天性之分，先天性气管狭窄多见于小儿，如气管软骨软化症等，后天性气管狭窄见于气管插管、气管切开、外伤、感染、肿瘤、化学气体吸入、呼吸道热烧伤、反流性食管炎等。本组7例气管插管所致的气管狭窄占了同期收治的气管狭窄的47%，与国外报道气管狭窄最常见的原因是插管导致的医源性损伤1-3一致。2例仅经口插管者狭窄处均位于第13气管环，为气囊所在位置，可能是因气囊压迫过紧、时间过长所致，气囊压力可
5、能使黏膜缺血、坏死、溃疡、感染而致瘢痕狭窄。5例经口插管后改经皮穿刺气管导管置入者狭窄处位于第16环，除上述气囊充气时间过长外，还可能与经皮穿刺气管导管置入术的操作的盲目性，气管套管放置不适宜导致气管塌陷有关。据调查，护士对气管插管气囊管理的认知存在缺乏4。由此可见，多数气管狭窄是可以预防的，关键是正确地选管、操作和护理，适时地调整充气容积或压力。气管插管相关性气管狭窄往往发生在拔管后数天或数月，由于逐步引起呼吸困难，严重缺氧可直接威胁患者的生命，因此在呼吸困难发生时需要紧急处理，气管切开放置气管导管是治疗的第一步。除或应用激光切除气管狭窄的瘢痕组织或肉芽组织:仅适用于局限于较小范围的病变;气
6、管内支架成形术:主要用于气管狭窄长而严重、恶性肿瘤的姑息治疗及屡次手术失败的患者;气管扩张成形术:需反复进行，适用于轻度良性瘢痕性气管狭窄;移植物修复气管成形术:包括游离组织及带蒂复合组织。后者有良好的血运，手术在同一区域，弥补了前者的缺乏。主要适用于气管前壁的修复，对后壁尚不能如意5;狭窄环袖状切除+气管端端吻合成形术:适用于长度小于6cm严重和较严重的环形气管狭窄。一些作者认为，气管端端吻合术具有术后再狭窄率低、预后好的优点，但有损伤气管周围神经的并发症6-7。本组病例全部采取狭窄段气管切除及气管端端吻合术，最长切除了5个气管环进行吻合，无1例再狭窄。由于在切除病变气管时采取从气管内向外逐步别离和切除的方法，并且对喉返神经行程内的软骨外侧及气管食管沟处的瘢痕予以保存，防止了喉返神经损害的发生，无1例发生声带瘫痪，且未出现气管瘢痕及肉芽等并发症。
