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1、附录二土地整理工程施工监理常用表式A#工程开工报审表编号：项目名称日期致项目监理部监理部：我方承担的 XXXXXXXXXXXXX土地整理项目IV标 项目，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，计划2013 年 5月 15日开工,请审批。附：1、施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）报审表2、设备、材料、检验报审表3、施工测量放线报审表4、承包单位组织机构及管理人员报审表。5、解决施工现场道路、供水、供电、有关协议或会议纪要。承包单位：（盖章）项目经理：（签字）审查意见:审批结论：同意不同意监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期:注：本表一式三份，项目承担单位、监理机构、承包
2、单位各存一份A2施工组织设计（施工方案）报审表编号:日期项目名 称致XXXXXXXXXXXXX 监理部监理部:我方已完成了 请予以审查。附：施工组织设计（方案）项目施工组织设计（方案）的编制,承包单位：（盖章）项目经理：（签字）监理工程师审查意见:监理工程师：（签字）日期:总监理工程师审查意见:监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期:注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位，承包单位各一份。A3施工分包单位资质报审表编号:项目名称日期致XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：经考察，我方拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定
3、进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附：1. 口分包单位资质材料2. 口分包单位人力组织承包单位：（盖章）项目经理：（签字）专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签字）日期：总监理工程师审核意见：监理机构：（盖章）总/监理工程师：（签字）日期：注：本表出承包单位填报，监理机构审查同意后，分送项目承担单位、承包单位各一份。编号:A4施工测虽报验表项目名称日期致XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：我方已完成 工程的测量放线，经自检合格，请予查检。附件：1. 口测量放线依据材料 页2 . 口 测量放线成果表 页测量人（签字
4、）：检查人（签字）：承包单位：（盖章）技术负责人：（签字）监理工程师审查意见:审查结论：口合格纠错后重报监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期:注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A#费用索赔申请表编号：项目名称日期致：XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：根据施工合同条款 条规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准1. 详细理由及经过：2. 索赔金额的计算：3. 证明材料：日期:承包单位（盖章）：项目经理：（签字）施工进度计划报审表项目名称日期致XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1. 口 施
5、工进明划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）份2. 口承包单位：（盖章）项目经理（签字）：宙查意见：审批结论：同意口 修改后再报监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期：年 月 日总监理工程师（签字）：日期：年 月日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。2、总进度计划必须由总监签字。注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份材料/构配件/设备进场报验表编号:项目名称日期致：XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：牛/构配件/设备，经自检符合设计、规范及合我方于年_月日进场的工程材*问要求，现报上进场检验记录，请予以审核。材料名称主
6、要规格单位数量使用部位自检结果附件：1. 口出厂合格证页2. 口厂家质量检验报告页3. 口厂家质量保证书页4. 口进场检查记录页5. 口进场复试报告页6. 口其他资料页承包单位：（盖章）项目经理：（签字）宙查意见：同结论：口问意使用口补报资料 重新检验退场监理机构：（盖章）监理工程师：（签字）日期：隐蔽工程（基础）验收报验表项目名称日期致：监理机构：我方以完成部位的隐蔽工程， 经自检合格，请组织验收。附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论承包单位：项目经理：验收意见：验收单位项目承担单位监理机构设计单位承包单位验收人员日期说明：此表一式5份，监理机构组织联合验收，各参检单位签证后，分送项目承担单位
7、监理机 构、设计单位各一份，承包单位留存两份。A10工程计H报验单编号:项目名称日期致XXXXXXXXXXXXX 监理部监理部现我方已完成 分部工程/单位工程/单项工程，经自检符合设计和施工规范要求，请予以验收。附件：1. 质量控制资料汇总表 页2. 隐蔽工程质里报验表页3. 工程试运行记录 页4. 工序（单兀工程）工程质量评定表 页5.其他资料 页承包单位：（盖早）技术负责人：（签子）宙查意见：审查结论：口合格不合格监理机构：（盖章）（总）监理工程师：（签字）审查日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份 2、单位工程报验时由总监理工程师签字。当，日期名称致：
8、XXXXXXXXXXXXX监理部监理部我方按合同约定，已完成了 个工序/单元工程的施工，经监理工程师检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果如下表，并附工程量计量测量资料，请 予以核准。序号项目名称单位合同单价申报工程量监理核准工程量备注承包单位：（盖章）项目经理：（签字）宙查意见：监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期：说明：本表一式四份，由承包单位填写。监理机构审签后，承包人 2份作支付申请计算的依据和附 件，监理机构、项目承担单位各存1份。A11工程款支付申请表编号:项目名称日期致：XXXXXXXXXXXXX 监理部监理部我方已完成了 目承担单位应在 年_月_日前支付该项
9、工程款共计写），（小写）（大_工程，按施工合同的规定，项现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。序号项目名称单位申报数核定娄攵数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计附件：1、工程计量报验单2、工程变更资料承包单位：（盖章）项目经理：（签字）宙查意见：监理机构：（盖章）监理工程师：（签字）总监理工程师：（签字）日期：注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。A#工程予付款申请表编号：项目名称致：XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程予付款支付条件，现申请支付第 次予付款，金额总计为（大写） （小写 元），
10、请予以审核。附件：1.工程开工/复工报审表2. 预付款担保函承包单位：（盖章）项目经理：（签字）审查意见:监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期:注：本表一式四份，由承包单位填写，送监理机构审检后，承包单位二份，监理机构，项目承 担单位各一份。初步验收申请表编号：项目名称hI致：XXXXXXXXXXXXX监理部监理部我方承担的 土地整理项目工程已经按计划于 年 月 日基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。附件：1.阶段验收评定资料。2. 施工管理工作总结报告。3. 施工备查资料。4. 材料、设备检测、检验及工程试运行资料。5. 尾留工程施工计划承包单位：（盖章）项目经理
11、：（签字）审查意见:监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期:注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位 各一份，监理单位留存一份。竣工验收申请表编号：项目名称EH致：XXXXXXXXXXXXX 监理部监理部：我方承担的 土地整理项目工程于 年_月_日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。附件：1.初步验收报告。2. 施工管理工作总结报告。3. 施工备查资料。4. 材料、设备检测、检验、工程试运行资料。5. 尾留工程及缺陷修复质量评定资料。承包单位：（盖章）项目经理：（签字）监理机构审查意见
12、:监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）日期:注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位 各一份，监理单位留存一份。A#监理通知回复单项目名称日期致：XXXXXXXXXXXXX监理部监理部：我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：(1) (2) (3 )(4) (5) (6) 工作。特此回复，请予以复查承包单位：(盖章)项目经理：(签字)复查意见：监理机构(盖章)：监理工程师(签字)：总监理工程师(签字)：日期：注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。工程移交证书编号：项目名称日期致：承包单位：你方承包的 土地整理项目工程于， 年_月_ 日通过竣工验收。根据施工合同规定及竣工验收鉴定书有关要求，从 年_月 _日开始，该项目工程正式移交 给项目承担单位管理，并从即日起工程进入保修期。附件：工程缺陷及未完工程内容清单监理机构：（盖章）总监理工程师：（签字）说明：本证书一式四份，由监理机构填写，送项目承担单位一份，承包单位二份，监理机构留 一份。B#编号:项目名称事由:内容:监理机构：（盖章）签收人:监理工程师通知单监理工程师：（签字）日期承包单位:总监理工程师：（签字）签收日期:
