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乐山市五通桥区基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种： 职工医保 城乡居民医保（一档 二档）参保人申请姓 名性别年龄岁（照片）单位或住址身份证号码联系电话申报疾病拟诊医院病史陈述申请时间： 年 月 日拟诊医院意见初初审意见签字：治疗方案（盖章）医保经办机构审批意见批准病种治疗药品类别未批准原因审批日期 年 月 日 （盖章）说明：1、此表一式一份，申报时附1寸标准照片2张；2、“参保人申请”栏目由申报人填写，其余栏目由拟诊医院和医保经办机构填写；3、申报时请提供二级及以上医疗机构出具的与申报疾病的相关资料（门诊或住院病历、出院证、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）；4、A类特殊疾病门诊申请日期为每年的1-2月和7-8月，其他时间不受理；5、变更定点医疗机构需在次年1-2月申请；6、审定批准人员从审批之日起享受特殊门诊待遇。7、咨询电话：0833-3308944 0833-3300110- 1 -
