《工程安全监督备案表课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工程安全监督备案表课件（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、监督备案号：0098建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院建设单位： 江苏润科投资发展有限公司（盖章）（中报单位）南通建工集团股份有限公司中报日期：2012年5月6日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中 第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5日 内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日 内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后 5日内发出建设工程安全监督 通知书。5、工程类型
2、：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质 200891号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书长春市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相
3、 关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序 号中报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表齐全2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证有3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证 书齐全4施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5施工现场平向布置图有6施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7危险性较大的分部分项，程清单和安全管理措施有8工程项目安全生产事故应急救援预案有9保险缴纳凭证齐全10安全文明施工措施费支付计划或凭证齐全11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：2016年7月6日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况
4、工程名称工程地点安全文明 施工目标安全无事故合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称理后限公司地 址号资质等级甲级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目 总监姓 名联系电话资格证书号总监 代表姓 名联系电话资格证书号监 理 单 位监理 工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监理 工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监理 工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施 工 总 承 包 单 位名 称有限公司地 址号组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责
5、人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况:在舁 厅P设备名称规格型号数量1塔吊2搅拌机3切断机我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实肩效。建设单位（公章）年 月日意 见 施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实肩效。（盖章）F 月 日意 见 监理单位（盖章）F 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称；建设单位：有限公司施工单位：公司项目经理：监理单位：理有限公司 项目总监:在舁 厅P
6、审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。 是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在后效期内。是3施工现场安全生产管理制度建立情况齐全4是否已按规定签订安全生产协议书有5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况齐全9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救
7、援预案有11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理4项目经理签字：施工单位（章）年 月日4总监理工 程师签字：监理单位（章）年 月项目负责人签字：建设单位（章）年 月日日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有 序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理在舁 厅P交底
8、项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3深基坑施工对周边环境的影响无4施工对周边通信、道路等公用设施的影响无5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置符合6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响无7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弁物以及 噪音、振动对环境的污染和危害无8拟使用起重机械设备对周边环境的影响无9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料无10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年 月日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月日接收方负责人签字
9、：施工单位（章）年 月日可另附页1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次框架/施工单位项目经理监理单位理后限公司总监理工程师分部分项，程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3rm的基坑（槽）支护、降水用 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m （含3m的基坑（槽）的土方 开挖工程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭设 跨度10 m及以上；施工总载荷10KN加及以上；集中 线荷载15KN/itf及以上；高度大于支撑
10、水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程k、建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、
11、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盍章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的“口”内打上“，”，没有的应在“口”内打“X”1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项，程内容预计实施时间一、深基坑工 程口 开挖深度超过5m（含5m的基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程口 开挖深度虽未超过
12、5m但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的 土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系口 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程口 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨 度18m及以上，施工总载荷15KN加2及以上，集中线载荷 20KN/mM 以上口 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承 受单点集中杭鼓700kg以上三、起重吊装安 装拆卸工程口 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程口起重量300KNM以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程口搭设
13、高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程口提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程口架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程口 采用爆破拆除工程口 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的 特殊建、构筑物拆除工程口 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程口文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程六、其他口 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程口 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索模结构安装工程口开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程口地下暗挖、顶管及水下作业工程口 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准
