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1、病历摘要（全院会诊）患者杨秀丽，女，45岁，汉族，已婚，因“发现脾大5年，反复呕血、黑便4+年”于2010年4 月11日入院。查体：T36.3C，P62次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，发育正常，营养中等，全身皮 肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率62 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。右中上腹见一斜形长约10cm手术疤痕，左中上腹见一斜形长约 20cm陈旧性手术疤痕，腹饱满，全腹无压痛，肝肋下未扪及，脾于肋下2cm扪及，余无特殊。既往： 5+年前患者因腹胀、腹痛在当地医院住院治疗，诊断为“胰腺炎”，行“胆囊切除术”；3月前就诊于
2、我科明确诊断为“肝硬化失代偿期并上消化道出血”并行“脾动脉主干栓塞术”治疗。腹部B超示： 1.胆囊切除术后，肝内外胆管扩张2.胰腺回声不匀质4.脾大；腹部增强CT示：1.肝硬化、门脉高压治 疗后，脾大较前减轻2.胆囊切除术后，肝内外胆管扩张3.右肾旋转不良，右肾轻度积水，左肾受压下 移4.子宫增大，宫颈壁厚，宫颈左后壁囊肿，考虑左侧附件囊肿；胸片、多肿瘤标志物、乙肝两对半、 HBVDNA、肝炎全套、叶酸、VitB12、电解质无明显异常；DIC全套回示：PT15.0 sec、APTT51.3 sec、 Fib2.17g/l、D-二聚体+、FDP+；肾功能回示：肌酐37.21umol/L、尿素氮6
3、.69mmol/l；肝功能示： ALT59.40U/L、AST87.60U/L、AST/ALT1.475、总胆红素 17.60umol/l、直接胆红素 3.2umol/l、间接胆 红素 14.400umol/l、总蛋白示 81.20g/l、白蛋白 38.60g/l、球蛋白 42.600g/L、A/G0.906、GGT397.00U/L、 ALP239.10U/L；血脂示：TG6.55mmol/l、CHOL4.2mmol/l、HDL-C0.78mmol/l、LDL-C0.443mmol/l； 血常规示：WBC3.54G/L、RBC3.73T/L、HGB107.00g/l、HCT32.90%、PLT23.00G/L；免疫检查示：抗 核抗体阳性，IgA4052mg/L、IgG16279mg/L、IgM4665mg/L，余无明显异常；眼底未见kf环；遵血 液科建议行骨髓穿刺，骨髓涂片示：入院后予熊去氧胆酸调节免疫、还原型谷胱甘肽保肝，予卡托普利、硝酸异山梨酯、普萘洛尔降低门脉压治疗。目前患者有脾功能亢进，诊断不明确， 特请肾内科、血液科、肝胆外科、影像科会诊协助诊治。谢！会诊时间：2010-04-20 15： 00会诊地点：消化内科学习室
