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1、临沂市定点医疗机构信息系统医保接口使用说明(V 1.1)沈阳东软软件股份有限公司2007年10月第 3 页 共 28 页1目 的22方案的介绍32.1 平台32.2 目前现状32.3 解决方案33系 统 特 点44信息系统接口改造44.1准备工作44.2 开发商提供的应用54.3 医院信息系统改造实施详细说明(注:改造部分黄色标识)54.3.1 门诊部分54.3.2 住院部分85动态链接库()95.1交易编码说明95.1.1 交易码95.2 对帐表(保留该接口，但对帐模式改变，见附录一)105.3编码说明及其他注意事项115.4交易函数接口（SiInterface.dll）115.4.1查询读
2、卡函数115.4.2交易165.4.3冲正交易（反交易）215.4.4费用明细批量删除235.4.5 人工应答(此接口为旧版使用，现在保留)235.4.6 银行效验医保流水号(已经提供该接口，但农行卡消费未调用) (此接口为农行进行卡消费时效验医保流水号是否存在使用农行使用，HIS开发商不考虑)24附录一：本次IC卡系统交易渠道改造实施方案流程25附录二 HIS改造开发重点注意事项34 1 目 的为了更好的落实国家医疗保险政策，加快临沂市医疗保险工作建设，临沂市社会保险中心和各医院建立统一的医疗和保险体系网络，为了使各家医院（或定点药店，下简称医院）和全市参保人员的医疗数据能及时、准确的汇总到
3、社会保险中心，考虑到对算法的准确性、可控性、可维护性以及安全性等多方面的原因，在对各医院原有系统的改造过程中，我们决定采用在原医院HIS系统中加入统一的算法动态链接库的办法来解决。为实现金穗社保IC卡项目系统优化，纠正受诸多因素影响所产生的程序执行偏离度；梳理银行、社保和定点医院三方数据信息响应的一致性；整合账务核算、清算流程，使系统更加完善。确保系统的平稳运行，进一步提高社会信誉度和服务质量、维护参保人利益，并在原交易流程基本框架基础上，制定本交易渠道改造实施方案。注：黄色填充字体为改造部分；为了配合此次改造，文档修改设计面较广而且细，特别是数据格式控制等方面需求将有所增减，由此给各位开发商
4、造成的不便表示歉意！2 方案的介绍2.1 平台 DLL适合于Windows98及以上平台的HIS系统 采用BEA的Weblogic交易中间件 临沂社会保险系统采用C/S/S结构。2.2 目前现状 1、采用网络协议或数据库自带的协议进行数据的直接传输。 缺点：不能够完全保证交易的完整性，存在万分之一的数据丢失或数据错误的可能。2、大量的数据直接Client/Server传送。缺点：安全性差(非法客户端可能直接闯入数据库中修改数据)。 网络容易阻塞，在业务高峰期容易造成网络流量暴增，进而造成网络阻塞数据无法传输或客户端长时间等待。3、如果业务规则发生变化，需要随时更新Client端程序，维护使用不
5、方便。4、每一个Client端都要直接连到数据库服务器。 缺点：服务器需要为每个 Client端建立连接，而且不管是客户端是否在用，都要保持连接，因而消耗大量本来就紧张的服务器资源。 5、解决3方对帐不平问题。表 示 层Service Interface业务逻辑层DB Agent数据存储层Pure StationApplication ServiceRDBMS2.3 解决方案 2.4 方案图解3 系 统 特 点由于我们是在以上平台的基础上开发这个算法动态链接库，因此我们的动态链接库有以下几个显著的特点：1、大用户量与实时性数据通过高速数据通道进行传输，速度快，交易服务中与数据库无关的逻辑处理任
6、务由中间件完成，减少数据库系统的负载。2、保证交易完整性交易数据完整性由动态链接库完成。由于采用XA协议，所以异地或异构数据的事务完整性操作同样可以得到保证。 同时，我们采用人工应答的方式，在保证交易完整性的基础上，使得医院和医保中心的对帐准确、快速。3、3、具有多服务进程、负载平衡和故障恢复的特点。4、数据依赖路由，不同的数据经由不同的数据传输通道，保证数据的高速传输。5、为减少数据传输量和保证数据安全，数据在传输过程中采用压缩和加密技术。6、采用并行数据通道传输数据，同时具有容错和数据恢复能力。7、同时具有一般动态库的灵活性、易维护性等特点。4 信息系统接口改造4.1准备工作l 首先医院需
7、要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院现有的HIS系统，使新的HIS系统能够适应医保的需要。l 医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，病种信息、药品信息、诊疗项目信息和服务设施信息建立与医院内码相对应的病种编码、药品编码、诊疗编码和服务设施信息编码的对应信息。l 对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护和更新收费项目信息。4.2 开发商提供的应用 维护四个对照表，每个都是一对多的关系.也就是在原有的表中加入医保对应编码。l 病种信息对照表(所有的病种必须对照)l 药品信息对照表(西药和中成药采用准入法，草药为排除法)l 诊疗项目对照
8、表(采用准入法)l 服务设施对照表(采用准入法)l 没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息4.3 医院信息系统改造实施详细说明(注:改造部分黄色标识)4.3.1 门诊部分1、挂号挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从CPU卡中读取参保就诊病人的基本信息和参保信息，然后将病人信息显示在HIS系统界面上。在挂号完成之前：挂号信息写到本地的数据库中之前，如果是参保病人,那么在动态链接库的输入串中，写入挂号交易的交易类别码和相关信息的组合串，（注意：输出参数要分配足够得内存，以备传回来的数据保存）动态库会把挂号信息写入医保前置机，最后发起应答，修改交易日志，医保交易完成。挂
9、号交易的流程图如下： 挂号交易流程(注：tuxdeo改为weblogic)挂号时：1. 挂号的交易码按不同的就诊类别分别使用，医保病人挂号的交易类别代码是331022. 医保挂号是参保对象到定点医疗机构就诊时的身份确认和信息登记，是必须有的；挂号时若产生了挂号费、诊疗费等费用请在门诊收费模块进行收费。退号时: 1退号交易的流程和挂号的处理流程是相同的。在系统中，退号是挂号的反过程。2调用反交易退号时，应该取得医保系统返回的挂号的交易流水号，各个医院或实施点可根据具体情况记录交易的流水号，已备反交易使用。3退号不再产生weblogic医保交易流水号。2、门诊划价需要把门诊的明细信息写入并提交给医
10、保接口数据表 “费用明细记录表”，具体的费用信息由对照表产生:系统通过输入的药品编码（或者是诊疗项目编码），根据对照表中的自负比例和医保政策计算产生相应的处方明细信息。划价流程如下：3、门诊收款(结算)(已改，详见附录一说明，改造重点) 医保病人结算需要先进行“读卡”操作，并根据先前挂号时产生的挂号信息中查出保险人员的划价信息。然后在相应的程序中将没有结算的处方信息全部写入医保前置机中。写入处方结束后，进行收集数据，生成医保结算信息，结算后定时的将该笔结算信息传递给社保中心。如果医保交易成功，则调用农行卡消费接口，扣除卡中账户金，如果扣除成功，则生成农行交易流水号，然后完成HIS收费结算的其他
11、操作，并保存医保流水号和农行交易流水号；如果医保交易失败，则此次HIS系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态，需要退还卡中的金额(即做冲正处理)。(注意，在门诊结算时，必须将消费处方信息上传到医保中心，即调用33105操作)门诊收费的流程图如下所示：(流程更改，请参照附录一中IC卡消费流程)4、 门诊收费反交易(已改，详见附录一说明，改造重点)完成医保结算后，如果发现结算有错误，可进行如下操作：利用医院各自存储的根据住院流水号和发票号，取得医保交易号和农行交易流水号，其中医保交易流水号和卡号进行组串，把相关的结算数据和已经传上去的数据进行反交易；同时，利用农行交易流水
12、号，调用农行反交易函数进行反交易。取消以前的结算数据，以便重新进行交易。反交易的流程和收费交易流程相同。4.3.2 住院部分 1、入院登记当参保患者需要住院时，首先“读卡”得到参保人的基本信息和帐户信息等，然后，则调用动态库“入院登记交易服务”把保险人住院信息定时的传递到社保中心，从而更新数据，这样在社保中心的数据就是和事实相符的。住院登记流程如下：(注：tuxdeo改为weblogic)2、医嘱录入因为在前置机计算的时候，需要到医院接口表中汇总和计算相关数据，所以涉及到的药品、诊疗、服务设施等明细信息需要录入到医院接口表中。只有这样，前置机上的服务才有可能根据这些详细的每个病人的数据计算出我
13、们所需要的汇总信息，由此我们完成了数据收集的任务。这个服务中的单据号是一个临时单据号，用而且必须用住院流水号代替。3、诊疗医嘱录入诊疗医嘱录入的处理同药品医嘱。同样的把这些项目的医院代码，社保中心代码，等级、价格、数量等录入的医院接口表中4、住院退费住院退费可以是单条明细的冲正，也可以是负处方。单条明细的冲正交易，是将该条明细包括单价、数量、金额全部作废。5、结算住院结算的原理和门诊结算是一样的，系统首先汇总参保对象该次住院的费用明细，然后根据医保相关政策和算法计算出相关的结算信息。6、结算召回住院结算完成后，如果发现结算有误，可将结算如回，将先前的住院结算单作废，利用反交易类型，对前面的住院
14、结算进行冲正。在医院接口表有相关的发生费用的交易的每一次的交易流水号。对于CPU卡结算召回时必须读卡，以便与结算时的卡片信息对照；结算召回后必须写卡，将卡中的医保累计信息写回。7、无费退院不能算是一次住院，也就是说起付线不变。所以应该调用住院登记的反交易，同样取得交易流水号，然后发起交易就可以了，可以说是社保中心的取消住院。无费退院将不再产生交易流水号。对于CPU卡无费退院必须写卡，将住院登记置的住院状态置回为不在院。8、参保患者住院费用查询 可以在任何时候调用“医保病人预结算”计算在院人员的费用信息,除了门诊结算，因为门诊病人，在结算之后，再去查询预结算信息将毫无意义。预结算操作，基本上可以说，预结算与结算是相同的，不过能预结算没有正式的发票号，只是用住院流水号代替而已。5 动态链接库()5.1交易编码说明5.1.1 交易码1、 交易码总长度是5位2、 第一位是交易类型： 3 交易 6 查询 9 认证3、 第二位和第三位是业务类型： 01 公共业务11 养老业务21 失业业务31 医疗业务41
