《医师执业注册申请审核表(样表)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师执业注册申请审核表(样表)（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、页眉内容医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1 2由申请人填写，表 3 4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共
2、卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。页眉内容9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10 、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11 、如填写内容较多，可另加附页。姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址性别贴近期二民族寸免冠正所学系、面半身照专业邮政编
3、码申请执业类别页眉内容获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：考核和培训机构或组织的意见（包括培负责人：训时间及考核结果）级别：类别：执业机构拟聘用科目：意见负责人：页眉内容年月日印章年月日印章年月日页眉内容级别：执业机构类别：上级主管部门审批拟聘用科目：意见印章负责人：年月日执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：卫生行政部类别：门审批意见聘用的科目：印章负责人：年月日页眉内容执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注医师执业注
4、册健康体检表页眉内容外皮肤淋巴结医师意见：科签名：姓名性别出生日期身份证号近期二寸工作单位免冠正面出生地民族半身彩色照片婚否既往病史家族史（盖体检医院公章）身高厘米体重千克裸眼视力矫正视力左右医师意见：眼眼疾签名：年月日色觉听力耳疾左右耳鼻及鼻窦医师意见：鼻签名：咽嗅觉年月日喉咽喉粘膜医师意见：口牙及牙龈签名：腔年月日舌呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg发育及营养神经及精神内肺及呼吸道医师意见：签名：科心脏及血管年月日肝、脾、双肾腹部包块其他体检医院名称：体检日期：年月日页眉内容头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅胸透或胸 X 片签名：助检心电图签名：查肝功能签名：附报血常规签名：告单尿常规
5、签名：结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍8、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；体慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体） ：如属上述结果第 5、 6、7、项之一者，请具体说明：检体检医院盖章主检医师签名：年月日结果（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖章用负责人签名：年月日人单位意见注：1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、 X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4 纸双面印制。
