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1、苏州工业园区斜塘社区卫生服务中心病历质量总结、分析、评价及整改措施（2016年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：内科外科妇产科一季度单项小结首页漏填错填2 2 2 9 诊断、鉴别诊断不确切4 1 1 11 医患沟通记录缺失或未签2 0 0 0 入出院记录不详实0 1 1 4 病程记录间隔久1 0 0 0 病程打印不及时3 0 0 7 会诊记录不完善0 0 0 1 用药、带药
2、依据不充分0 0 0 0 病历内容未审签0 1 0 4 上级医师及病程记录内涵差2 5 4 16 特殊事项同意书缺失或漏签1 1 1 3 辅助检查不完善1 1 1 4 病历涂改1 0 0 0 病历内容复制粘贴0 0 0 3 围手术病程记录不完善0 2 1 0 不具有资质人员书写病历0 1 0 1 病历归档不及时0 0 0 1 医嘱开具错误、漏签或缺失0 1 2 5 1季度科室小结17 16 13 76 二、病历检查缺陷审核情况：常见的缺陷（前5位）：1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失三、分析评价：本
3、季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。5、科室组织医护人员学习病历书写规范。6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。斜塘社区卫生服务中心医务科2016年3月25日 / 文档可自由编辑打印
