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1、新建、改建、扩建建设项目安全设施“三同时”审批表项 目 名 称 建 设 地 址 项目负责人 申 报 单 位 法定代表人 申 报 时 间 安全生产监督管理局制填 表 说 明一、本表根据国家安全生产法、消防法、环境保护法、职业病防治法、工会法有关新建、改建、扩建工程项目”三同时”初步设计审查和竣工验收的规定制作。二、本表及有关设计图纸和技术资料须在初审、验收审查会前五天报送有关部门。三、申请建设项目初步设计审查需提供如下资料。1、项目批准文件；项目立项建议书、可行性研究报告、扩初设计、施工设计（有资质单位编制和设计）2、有资质的单位出具的厂区规划图.3、编写劳动安全卫生专篇。4、环境影响评价报告书
2、.5、建筑工程消防审核意见书。6、建设项目安全预评价报告（按有关规定执行）。7、其他需要提供的材料四、申请建设项目竣工验收需提供如下资料。1、建设项目安全设施竣工的验收申请书。2、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）。3、施工单位的施工证明文件（复印件）。4、建设项目安全设施施工情况报告.5、安全生产投入资金情况报告。6、建设项目竣工验收安全评价报告（或专家组意见）。7、环保验收意见。 8、消防验收意见。9、特种设备验收意见. 10、防雷防静电验收意见。11、其他需要提供的材料五、建设项目初步设计审查和竣工验收采取联合审查和联合竣工验收,并形成综合审查意见附页，在第六项和第七项签审查和竣
3、工验收意见。六、本表一律用钢笔填写，文字、示意图不得模糊或涂改.凡需详细说明的问题,请另加附页;本表一式七份。安监局、总工会、卫生局、质监局、企业所在地的行政主管部门及建设单位各一份。一、建设项目概况建设项目名称建设项目地址建设单位名称建设单位地址邮政编码建设单位联系人联系电话建设单位法定代表人安全生产负责人企业性质国有、集体、股份有限、有限责任、私营、外商投资行业类别机械、轻工、纺织、化工、其它生产、经营、其它项目性质新建、改建、扩建批准单位（文号）项目总投资预算（万元） 安全设施预算(万元）机械设备投资（万元）竣工验收日期项目设计能力(单位）开工日期项目占地面积（m2）建筑面积（m2）可行
4、性报告编制单位资质证书编号安全预评价单位资质证书编号初步设计单位资质证书编号施工单位（总包）资质证书编号监理单位资质证书编号验收评价单位资质证书编号产品生产工艺设计单位资质证书编号有毒有害、易燃易爆原辅材料品种及其年耗量（吨/年）: 有毒有害、易燃易爆中间产品、产品品种及其年产量（吨/年）：二、总平面图、建筑物建筑图(平、立、剖面图）（另附)三、主要工艺流程及产生职业危害因素的名称、确切部位1、产品一2、产品二四、防止职业危害，保证安全生产的技术措施及经费概算五、安全卫生设施的预期效果六、主要安全设施、设备清单序号设施、设备名称型号规格数量所处位置八、初步设计综合审查意见建设单位 项目初步设计
5、审查意见主管部门经办人： 单位（盖章） 年 月 日 工会组织经办人： 单位（盖章) 年 月 日卫生部门经办人： 单位（盖章） 年 月 日安全生产监督部门经办人： 单位（盖章） 年 月 日九、竣工验收综合审核意见建设单位 项目竣工验收审核意见主管部门经办人： 单位（盖章） 年 月 日 工会组织经办人: 单位（盖章) 年 月 日卫生部门经办人: 单位（盖章） 年 月 日安全生产监督部门经办人： 单位（盖章） 年 月 日十、竣工验收会办纪要建设单位 项目竣工验收会办纪要单位（盖章）经办人： 年 月 日十一、隐患整改确认表建设单位单位（盖章） 年 月 日 评价机构单位(盖章） 年 月 日县安监局单位（
6、盖章） 年 月 日十二、附页建设工程项目劳动安全卫生竣工验收专题报告编写提纲一、 建设工程项目概况1. 名称、地点、建设工程性质;2. 建设规模（建设纲要）；3. 建设工程项目批准文件；4. 主要原料、产品的名称、数量；5. 建设工程项目平面图，生产工艺流程及输送路线图；6. 建设工程项目总建设面积、总投资.二、 劳动安全卫生设施和技术措施1. 生产过程中主要职业危害因素分析及采取的防范措施。2. 劳动安全卫生设施名称、规范、型号、数量及其分布图.3. 生产场所职业危害因素监控仪器设备的名称、型号、数量。4. 作业场所尘、毒、噪音、高温和放射性等职业危害因素的检测数据。5. 电梯、起重机械等危
7、险性较大的生产设备具有被检测合格后核发的使用证书的复印件。6. 锅炉压力容器具有质检部门颁发的锅炉使用登记证和压力容器使用证的复印件。7. 女工卫生设施名称、数量。8. 安技人员配备，检测仪器、设备名称、型号、数量.9. 劳动安全卫生设施的投资额。10. 对建设工程项目存在的劳动安全卫生问题所指定的整改方案，预留的整改费用及完成整改的日期。11. 安全生产的规章制度。三、 建设工程项目劳动安全卫生综合评价1.对建设工程项目中劳动安全卫生设施的本质安全性进行评价。2。对建设工程项目中劳动安全卫生设施和技术措施的效果进行综合性的分析评价。 3。对建设工程项目中存在的劳动安全卫生问题所采取的整改措施
8、的效果进行评价。 劳动安全卫生专篇编写提要一、设计依据1. 国家、省和相关部门的有关法律、法规；2. 劳动安全卫生标准、规范、规程、和其他依据。二、工程概况1. 本工程设计所承担的任务及范围;2. 工程性质、地理位置及特殊要求;3. 改建、扩建和技术改造前的劳动安全卫生概况；4. 主要工艺、原料、半成品、成品、设备及主要职业危害、危害概况。三、建筑及场所布置1. 根据场地自然条件中的气象、地质、雷电、洪水、地震等情况预测的主要职业危害、危害因素即防范措施；2. 建厂的周围环境条件及其对劳动安全卫生的影响和防范措施；3. 锅炉、氧气站、乙炔站、易燃易爆、有毒物品仓库等的布局及其对劳动安全卫生的影
9、响和防范措施。4. 厂区内通道、运输的劳动安全；5. 建筑物的安全距离、采光、通风、日晒等情况,有害气体与主要风向的关系;6. 救护室、医疗室、浴室、更衣室、休息室、哺乳室、女工卫生室等辅助室的设置情况。四、生产过程中职业危险、危害因素的分析 1. 生产过程中的原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等种类、名称和数量；2. 生产过程中的高温、高压、易燃、易爆、辐射（电离、电磁）、振动、噪声等有害作业的产生部位、程度；3. 生产过程中危险因素较大的设备的种类、型号、数量;4. 可能受到职业危险、危害的人数及受害程度。五、劳动安全卫生设计中采用的主要防范措施1. 工艺和装置中选用的防火防爆等安全设
10、施和必要的监护、检测、检验设施；2. 根据爆炸和火灾危险场所的类别、等级、范围选择电气设备、安全距离、防雷、防静电及防止误操作等设施；3。 生产过程中的自动控制系统和紧急停机、事故处理等方法；4。 危险性较大的生产过程中，发生事故和急性中毒的急救、疏散方式和应急措施;5。 高温、高湿、低温、噪声、振动等工作环境所采取的防范措施，防护设备性能及检测检验设施.六、劳动安全卫生机构设置及人员配备情况 1。 劳动安全卫生管理机构设置人员配备； 2。 维修、保养、日常检测检验人员； 3. 劳动安全卫生教育设施及人员。七、专用投资概算 1。 主要生产环节劳动安全卫生专项防范设施费用； 2。 检测装备和设施费用； 3. 安全教育装备和设施费用； 4。 事故应急措施费用。八、建设工程项目劳动安全卫生预评价的主要结论九、预期效果及存在的问题与建议。
