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1、第六章 医院管理一、依法执业评审标准责任部门协助部门工作组611依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。院办医务科综合组6111院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。612在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医务科6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6122医院开展法律法规教育，有教育评价。院办院办医务科护理部613由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员
2、为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6131由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（重点）医务科护理部院办信息科614按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。院办院办医务科6141按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。615有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。6151制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。院办医务科护理部院感科二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准责
3、任部门协助部门工作组621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。院办院办工会财务科综合组6211公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。6212公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）622医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。院办6221医院有明确的组织架构图，能清
4、楚反映医院组织架构。6222依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。6223加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。院办623 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。院办6231部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。624管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。院办院办6241医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标
5、和中长期发展规划评审标准责任部门协助部门工作组631医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。院办院办综合组6311明确所在区域内本医院的功能任务与目标。632制定医院中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。院办工会院办医务科护理部6321根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。633有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。院办工会财务科6331医院总体发展建设规划经相关部门批准。6332医院建筑符合国家建
6、设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。院办医务科护理部门诊部保卫科总务科四、人力资源管理评审标准责任部门协助部门工作组641建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。院办医务科护理部财务科综合组6411设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。6412医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。6413卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。6414专业技术人员具备相应岗位的任职资格。6415有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。642有卫生专业技术人员资
7、质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6421卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）6422外来短期工作人员的技术资质管理。643有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。6431实行卫生专业技术人员岗前培训制度。6432实施住院医师规范化培训。6433实施卫生专业技术人员继续教育制度。644加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。6441加强重点专科的学科建设和人才培养。645贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全
8、防护教育。6451贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理评审标准责任部门协助部门工作组651有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。信息科院办医务科护理部财务科综合组6511 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。6512 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。6513 有保障信息系统建设、管理的规章制度。652医院信息系统能够连续、系统、准确地
9、采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。信息科院办医务科护理部财务科6521 管理信息系统应用满足医院管理需求。6522 临床信息系统应用满足医疗工作需求。信息科医务科护理部门诊部653医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。信息科医务科护理部医保办6531根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。654实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响
10、应机制，保证业务的连续性。 信息科医务科护理部总务科保卫科6541 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。6542 加强信息系统运行维护。信息科医务科护理部综合组有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。信息科院办财务科6551 信息化建设有经费保障。6552信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。656建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。信息科院办护理部医务科6561 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医
11、学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源利用率。信息科医务科护理部院办.1图书馆基本设置和藏书数量满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。六、财务与价格管理评审标准责任部门协助部门工作组661执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。财务科工会院办综合组6611 执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。6612 财务管理人员配置合理，岗位职责明确。财务科院办662有规范的经济活动决策机制和程序
12、，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。财务科工会院办综合组6621 公立医院有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。663实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。财务科信息科 医务科护理部院办6631 实现成本核算，降低运行成本。6632 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。财务科 院办工会 664全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。财务科院办工会6641 按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。6642 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。财务科工会医务科院办6643 积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。财务科医务科护理部665执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。财务科药剂科器械科6651按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。66
