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1、（一）概念 新型隐型球脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染,临床表 现与结核性脑膜炎颇相似，病情较重，常易误诊，病死率高。新型隐型球菌广泛 分布于自然界，如水果、奶类和土壤等，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致 病。大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水种，脑回变平，脑沟和脑池小 肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内胶样渗出物，脑室扩大等。本病起病隐袭，进展缓慢，早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续 性并进行性加重；免疫功能低下病人可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首发症 状，也可无发热。1、抗真菌治疗：（1）两性霉素B（2）氟康唑：（3） 5氟胞嘧啶：2、对症及全身支持治疗：颅内压增高患者
2、可用脱水剂，防治脑疝形成。脑 积水可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。本病病程较长、病情重、机 体慢性消耗大，应注意患者全身营养、全面护理和防治肺感染、泌尿系感染等。（二）症状；隐袭，进展缓慢，早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续性并进行性 加重；免疫功能低下病人可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首发症状，也可无发热。仔细 检查皮肤、眼眶、鼻窦及胸部可发现全身性真菌感染证据，糖尿病酸中毒患者出现面部或眼 部疼痛、眼球突出、视力丧失时常提示真菌感染可能性。2、神经系统检查多数患者可见明显的颈强和Kernig征，少数出现精神症状如烦躁不安、 人格改变、记忆衰退、昏睡或意识模糊、癫痫发作等
3、，大脑、小脑或脑干较大的肉芽肿可引 起轻偏瘫、共济失调等局灶性体征。大多数病人出现颅内压增高体征，如视乳头税种及后期 视神经萎缩,脑室系统梗阻出现脑积水。脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜粘连，引起多 数脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等；脊 髓受压可岀现脊触痛、轻瘫痪及锥体束征、双下肢和躯干感觉缺失等.（三）病因， 新型隐型球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类和土壤等，为条件致病菌， 当宿主免疫力低下时致病。新型隐球菌CNS感染可单独发生，更常见于全身性免疫缺陷疾 病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和粘膜，经 上呼吸道侵入
4、体内。（四）病理生理，大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水种，脑回变平，脑沟和脑池 小肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内胶样渗出物，脑室扩大等。病变早期镜下可见脑膜淋 巴细胞侵润，脑膜、脑池、脑室和脑实质有大量隐球菌，但脑实质很少炎症反应。（五）辅助检查 1、脑脊液检查脑脊液常澄清，有大量隐球菌时粘稠，压力正常或增高。淋巴细胞增高至10500X106/L，常达1000X106/L，早期细胞数可正常或大多形核细胞增多，免疫抑制患者细胞 数也可正常。蛋白含量增高通常不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻。糖降低（15 35mg/d）。CSE离心沉淀后涂片墨汁染色检出隐球菌可确诊。CSF无隐球
5、菌抗原检查较墨 汁染色敏感，怀疑隐球菌感染如艾滋病患者应同时检查CSF和血清。脑脊液、尿液、血、 粪便和唾液等隐球菌培养常为阴性，通常需24天，最迟10天才出现隐球菌菌落。2、CT和MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占位性病变、临诉眶周或副鼻窦的感染 源和脑积水等。肺部X线检查多数患者可见肺闷淋巴结病、斑片样或粟粒样侵润、空洞或 胸膜渗出等，类似结核病灶、肺炎样改变或肺占位病变。（二）诊断及鉴别诊断1、诊断根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性病史（如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗）， 慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状体征等，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。2、鉴别诊断由于本病临床表现、CSF
6、常规检查颇似其他亚急性或慢性脑膜炎，如结核性脑膜炎或梅 毒脑膜炎，临床常易误诊，CSF病原体检查可鉴别；也要注意与脑脓肿及部分治疗的化脓性 脑膜炎鉴别,CSF检查和CT增强扫描有助于鉴别。本病常进行性加重，预后部分不良，死亡率较高。未治疗者常数月内死亡，平行病程5 个月，治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓释和加重。（六）治疗方案， 1、抗真菌治疗：（1）两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物，先用试验剂量1mg加入5%葡萄糖 液250ml静脉滴注，2小时滴完；翌日用0.3mg/kg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，5小时 滴入，之后每日增加2 5mg，直至1mg/ （kg
7、.d），通常维持12周。也可经椎管、小脑延髓 池和侧脑室给药，增加脑局部或脑脊液药物浓度。因常见肾脏毒性，可能迫使中断治疗2 5天，或与氟康唑或5氟胞嘧啶合用减少用量，或改用肾毒性较小的脂一基剂型（如两性 霉素B脂质复合物、良性霉素B硫酸胆固醇）；该药副作用还包括高热、寒战、血栓性静脉 炎、头痛、血压降低、低钾血症和氮质血症，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小 板减少等。（2）氟康唑：对隐球菌脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血药浓度高,200 400mg/d为，每日1次口服，5 10日达稳态血浓度，疗程512个月。副作用包括恶心、 腹痛、腹泻、胃肠胀气和皮疹等：和用伊曲康唑200mg
8、，2次/日，餐时口服（3）5氟胞嘧啶：与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d, 之后200mg/d 口服或静脉给药，再用100200mg/d 口服，维持数周至数月，可减少艾滋病 患者隐球菌脑膜炎治愈后复发可能性。主要副作用是骨髓抑制引起白细胞、血小板减少，常 为可逆性，以及恶心、厌食、皮疹和肝肾功能损害等。2、对症及全身支持治疗 颅内压增高患者可用脱水剂，防治脑疝形成。脑积水可行侧脑室分流减压术，并注意水 电解质平衡。本病病程较长、病情重、机体慢性消耗大，应注意患者全身营养、全面护理和 防治肺感染、泌尿系感染等。两性霉素B不良反应（1）静滴过程中或静滴后数小时发生寒战、
9、高热、严重头痛、恶心和呕吐，有时并可出现血压下降、 眩晕等。（2）几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，尿中可出现红、白细胞、蛋白和管型， 血尿素氮及肌酐升高，肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒。定期检查发现尿素氮20mg%或 肌酐3mg%时，应采取措施，停药或降低剂量。（3）由于大量钾离子排出所致的低钾血症。应高 度重视，及时补钾。（4）血液系统毒性反应，可发生正常红细胞性贫血，血小板减少也偶可发生。（5）肝毒性较为少见，由该品所致的肝细胞坏死、急性肝功能衰竭亦有发生。（6）心血管系统反 应，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。该品所致的电解质紊乱亦可导致心律紊乱的发生。两性 霉素B
10、刺激性大，注射部位可发生血栓性静脉炎。（7）神经系统毒性，鞘内注射该品可引起严重 头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛、尿潴留等，严重者下肢截瘫。（8）偶有过敏性休克、皮 疹等发生。（9）尚有白细胞下降、贫血、血压下降或升高、复视、周围神经炎等反应。可有局部刺 激，重者有发热、寒战、头痛、乏力、恶心、呕吐、纳差。该品毒性较大。可有药热，寒战或发冷， 头痛，关节痛。可引起胃肠道反应：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻。弓I起肾损害，血尿，蛋白尿, 血压下降，血栓性静脉炎，嗜酸性粒细胞增多，白细胞减少，贫血。个别病例急性肝功能衰竭，焦虑， 癫痫，骨髓抑制，溶血性贫血，肾上腺皮质功能低下，电解质紊乱。可
11、引起低血钾，心律失常，高血 压危象。脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。 颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头 前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头 后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。 Kernig征又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直， 当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到 135时为 K 征阳性。 Kernig 征阳性除提示有脑膜刺激征之处尚提示后根有刺激现象，腰骶神经根病变，其疼痛仅限于腰 部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度，疼痛位于胸背部而不局限于 腰部及患肢。Brudzinski征 患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其 双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称 Brudzinski 征阳性。
