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1、送检委托单委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期产品出厂日期 或编号生产厂家取样数量取样基数样品状态检测标准检测项目其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。送样日期： 年 月 日检测报告编号送样日期：* 年 * 月 * 日 检测报告编号委托单位*送样人 签字或盖章*建设单位*建设单位见证人 签字或盖章* 或 /监理单位*监理单位见证人 签字或盖章/ 或
2、 *品种P0或普通硅酸盐水泥工程名称*强度等级42.5工程部位*生产日期 或编号20110320生产厂家*取样数量12kg取样基数W200t （袋装）或500t （散装）样品状态检测机构填写检测标准 GB/T17671T999 GB/T1346-2001 GB1345-2005 GB175-2007 GB/T2419-2007检测项目囚细度囚标准稠度囚凝结时间囚安定性囚抗折强度囚抗压强度 胶砂流动度其它要求彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否 贝U,检测
3、单位不得受理委托。送样日期：* 年 * 月 * 日 检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称砂工程名称品种M河砂海砂山砂 人工砂混合砂工程部位级别中砂（砂的粗细程度）生产厂家青州（产源地）取样数量40kg取样基数W400m3 或 600t样品状态检测标准围JGJ52-2006 GB/T14684-2001检测项目側表观密度囚堆积密度含水率囚含泥量側泥块含量囚筛分析 吸水率紧密密度其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），
4、否则， 检测单位不得受理委托。送样日期： 年 月 日 检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章样品名称工程名称品种囚碎石 卵石工程部位公称粒级（mm）16 31.5生产厂家潍坊（产源地）取样数量100kg取样基数W400m3 或 600t样品状态检测标准QJGJ52-2006 GB/T14685-2001检测项目日表观密度围堆积密度含水率口含泥量日泥块含量日筛分析 针片状颗粒含量吸水率紧密密度压碎值其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签
5、字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。钢筋送检委托单委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称热轧带肋钢筋工程名称规格22工程部位牌号HRB400 (E)取样日期生产日期 或编号rjw彳、彳、彳、彳、生产厂家彳、彳、彳、彳、彳、取样数量4根（其中拉伸2根：长度约400mm，弯曲2根：长度约400mm ）取样基数W60t样品状态检测标准囚 GB/T228.1-2010 囚 GB/T232-2010GB13788-2008 GB1499.1-2008GB/T701-2008 QGB1499.2-2007检测项目围拉伸囚弯曲化学成份其它
6、要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。送样日期： 年 月 日检测报告编号送样日期： 年 月 日 检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称钢筋闪光对焊接头工程名称焊接方式闪光对焊工程部位规格22钢筋牌号HRB400取样数量6个（3个拉伸，3个弯曲）取样基数300 个样品状态检测标准围JGJ/T27-2001 MJGJ18-2003检测项目拉伸弯曲其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人
7、员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称混凝土泵送剂工程名称彳、彳、彳、彳、彳、产品等级/工程部位彳、彳、彳、彳、彳、生产日期彳、彳、彳、彳、彳、生产厂家彳、彳、彳、彳、彳、取样数量0.2t水泥需用的外加剂量取样基数W50t 或 100t样品状态检测标准MGB8076-2008、DGB8077-2000、DJC474T999、DJC475-2004、 JC476-2001、DJC477-2005检测项目其它要
8、求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。送样日期：年月日检测报告编号送样日期： 年 月 日 检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章试件名称混凝土试件工程名称试件规格150X150X150 或 100X100X100工程部位种类普通混凝土（泵送混凝土、 抗渗、抗冻混凝土）试件制作日期2013-3-18强度等级C30抗渗（抗冻）标号P6(D50)取样数量1组取样基数200m3样品状态检测标准冋GB5008
9、1-2002GB/T50107-2010GB/T50082-2009 JGJ/T70-2009检测项目抗压强度抗渗性能抗冻性能其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章种类普通混凝土（或抗冻、抗渗、 泵送等）工程名称强度等级C25工程部位材料:水 泥:生产厂家胜利水泥厂，品种、强度等级PO、2.5R；砂子：产地青州，级别中砂；石 子：产地潍坊，公称粒级5 -31.5mm；
10、外加剂：生产厂家/，产品名称/。样品状态检测标准MJGJ55-2000GB50204-2011 QGB/T50080-2002QGB/T50081-2002 QGB/T50082-2009检测项目混凝土配合比围抗压强度 坍落度 维勃稠度 坍落扩展度其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。送样日期：年月日检测报告编号检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章种类水泥混合砂浆工程名称强度等级M7.5工程
11、部位材料:水泥：生产厂家，品种、强度等级；砂子：产地，级别外加剂：产地，产品名称掺合料：产地，品种。样品状态检测标准JGJ98-2000 gJGJ/T70-2009检测项目側砂浆配合比囚砂浆稠度M保水率囚抗压强度其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称FB （粉煤灰砖）工程名称规格240X115X53工程部位强度等级MU10质量等级C生产日期生产厂家取样数量20
12、块取样基数10万块样品状态检测依据GB/T2542-2003GB/T5101-2003 JC239-2001检测项目日抗折强度囚抗压强度其它要求汪意事项1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则， 检测单位不得受理委托。送样日期： 年 月 日检测报告编号砌块送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号委托单位送样人 签字或盖章建设单位建设单位见证人 签字或盖章监理单位监理单位见证人 签字或盖章产品名称蒸压加气混凝土砌块工程名称规格/工程部位标记ACB A3.5 B05 600mm X 200mm X 250mm A生产厂家彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、生产日期彳、彳、彳、彳、彳、取样日期彳、彳、彳、彳、彳、彳、彳、取样数量6组18块取样基数1万块样品状态检测标准 GB / T15229-2002GB8239-1997 GB / T4111T997qGB / T11968-2006 QGB/T11969-2008JC862-2008检测项目围密度抗压强度含水率吸水率相对含水率
