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1、动土作业安全许可证申请部门：施工负责人：施工地点：施工时间：年月日施工项目、动土范围、内容、方式（包括深度、面积）:项目负责人:风险分析：地下管道口 地下隐蔽设施 口 坍塌掩埋口 有毒、有害气体 人员跌落 口 动土安全措施（包括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：施工负责人：施工地段管辖部门意见：设备保障部意见:安全部门审批意见:公司领导审批意见:备注：必须经以上部门会签后方可施工，如有违反规定者，扣罚100 10000元料库清仓作业安全许可证作作业单位现场监护人作业地点作业时间作业内容受影响相关方 意见：风险分析控制措施确认 画签 字年老体弱、疲劳过度及患有影响工作的疾 病等人贝易出现事故作业人
2、员身体条件符合要求工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮 蹭或被物料损伤皮肤等作业人员着装符合要求未正确使用安全帽、安全带，无法保 证出现事故时员工安全。作业人员佩戴安全带、安全帽、 防尘口罩。酒后上岗极易出现事故班前四小时和工作期间不准喝 酒或含酒精的饮料盲目操作清库前必须做好施工方案物料过多，易出现坍塌、掩码，且影 响清库进度将库内料位放至最低限度，库 内料层1米以下方能进入施工过程中，突然进料关住库顶进料闸板，禁止下料， 并做到挂牌作业照明触电进库必须使用36伏低压灯照明库壁附着物坍塌掩码如库壁上有附着物，应按自上 而下的顺序进行清理其他风险及控制措施（可另附页）中控值班负责人 意见签字：安全
3、环保办公 室意见签字：篦冷机清大块作业安全许可证作业单位作业单位现场监护人作业地点作业时间作业内容受影响相关方意见：风险分析控制措施确认 画签 字高血压、心脏病、过度疲劳及患有其 他影响工作的疾病，可能引发事故作业人员身体条件符合要求物料灼烫正确佩戴穿好工作服、防烫鞋， 戴好石棉手套、头盔、口罩及其 它必要的防护用品系统止压与中控联系好保持系统负压，防 止正压热气流回喷人员中暑采取降温措施，防止工作人员中 暑。当破碎机未被卡死时，打大块要防止 飞溅的物料伤人正确佩戴穿好必要的防护用品， 无关人员尽量远离工作区域破碎机突然启动当破碎机卡死时，要切断破碎机 电源后再进行处理，停电挂牌作 业，用风镐
4、将大块打碎。现场人员较多，增加事故概率及事故 影响控制工作人员数量，严禁非工作 人员滞留紧急情况下，人员不能安全撤离确定好逃生路线，专人监护作业 人员安全。其他风险及控制措施（可另附页）安全环保办公室意见中控值班负责人 意见签字:签字:签字:签字:高温作业安全许可证作业单位现场监护人作业地点作作业时间作业内容受影响相关方 意见：业风险分析控制措施确认 画签 字高血压、心脏病、过度疲劳及患 有其他影响工作的疾病，可能引 发事故作业人员身体条件符合要求单物料灼烫正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴 好石棉手套、头盔、口罩及其它必 要的防护用品现场温度咼，造成人员中暑采取降温措施，准备好防暑降温物 品，防
5、止工作人员中暑现场人员较多，增加事故概率及 事故影响控制工作人员数量，严禁非工作人 员滞留位工作时间长，造成人员中暑多组员工轮换作业，不可长时间作 业。出现意外情况，不能及时发现专人监护作业人员安全。人员中暑后不能及时得到救治制定应急救援措施，如遇发生中暑 时，应就地抢救。对重症中暑患者 应就地抢救后立即送往医院其他风险及控制措施（可另附页）安全环保办公室意见签字:中控值班负责人意见交叉作业安全许可证作业单位现场监护人作业地点作作业时间作业内容受影响相关方意见：业风险分析控制措施确认 画签 字咼空作业较多，增加事故概率尽量减少高空作业无安全措施，盲目施工编写安全措施，经安全管理部门批准 后执单
6、缺少相应的防护设施安装相应的安全防护设施，如安全网 等作业双方不能及时沟通保障作业双方的通讯顺畅施工人员身体状态不好， 故引发事施工人员必须经体检合格后方可上 岗位现场缺少警示标志，作业人员不 清楚现场风险必须设置相应的安全警示标志未进行安全交底作业前必须按批准的安全措施进行 交底签字无统一指挥，互相推诿扯皮。交叉作业施工部门必须服从公司统 一指挥其他风险及控制措施（可另附页）安全环保办公室意见中控值班负责人意见大型吊装作业安全许可证作业单位现场监护人作业地点作作业时间作业内容受影响相关方意见：业风险分析控制措施确认 画签字无施工方案编写详细的施工方案。未穿戴好劳保用品穿戴好必要的劳动防护用品
7、单现场状况不明提前对道路、作业现场勘察，吊车驶入工作区域时有安全人员引导吊车存在缺陷提前检查吊车，及时发现吊车缺陷作业现场地面强度不够，吊装过程 中引发事故支车占位要现场确认地面强度，选择强度足够 的支车地点，若无合适地点应米取加强措施， 确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量吊装过程序中损坏输电线路。伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线 路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊索、吊具选择不合适，不符合吊 物要求。吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级 符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡 具状况位吊装物捆绑违反“十不吊”吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑天气恶劣，影响施工安全。
8、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作 业无关人员进入吊装现场，引发事故用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中 安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区其他风险及控制措施（可另附页）安全环保办公室意见中控值班负责人 意见作业 单 位作业单位现场监护人作业地点作业时间作业内容受影响相关方意见：风险分析控制措施确认 画签 字高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工 作的疾病，可能引发事故作业人员身体条件符合要求物料灼烫正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴好 石棉手套、头盔、口罩及其它必要的 防护用品多人指挥，作业过程混乱。确定一名指挥人员，不得多人指挥。漏出的热料烫伤下方人员圭寸锁预热器清堵部位下方沿
9、线楼梯现场人员多，影响作业安全，紧急情况下影响 人员撤离，并造成事故扩大控制清堵人员数量，严禁非清堵人员 滞留系统正压与中控联系，控制预热器内部清堵部 位压力，确保正确抽风。紧急情况下员工撤向错误的位置确定好逃生路线，专人监护作业人员 安全。系统塌料，造成正压应站位于上风口和能够退避的位置， 不要正对捅料孔清料，以免正压伤人多人上下交叉作业，热料烫伤下方工作人员严禁交叉作业，只允许开一个孔作业，清出的高温物料堆积，烫伤工作人员。咼温物料及时清走，防止烫伤人其他风险及控制措施（可另附页）中控值班负责人 意见安全环保管理签字办公室意见签字：断路作业安全许可证申请栏作业部门现场监护人作业地点作业时间
10、作业内容受影响相关方意见：风险分析控制措施确认1过往车辆不清楚施工状况，进入施工现场 造成拥堵在断路路口设立断路标志，为来往的 车辆提示绕行线路，并督促检查执行 情况2过往车辆、人员不清楚施工范围，误入施 工现场发生事故。断路作业前，施工部门负责在施工现 场设置围栏、警示飘带、交通警告牌， 夜间要悬挂红灯3施工结束，未及时拆除各种警示标志，影 响通行。断路作业结束后，施工部门负责清理 现场、拆除现场、路口设置的挡杆、 断路标识，围栏、警示飘带、警告牌、 红灯4断路作业许可证过期在断路断路作业许可证规定的时 间内未完成断路作业时，必须重新办 理断路断路作业许可证。5其他风险及控制措施（可另附页）
11、中控值班负责人 意见安全环保办公 室意见临时用电作业安全许可证申请用电部门临时用电时间申请用电原因负责接线、安装单位设备保障部电气地点用电设备及功率电源接入点工作电压风险分析主要安全措施设备保障部电气确认、签字确认画2签字1无证上岗，违规作业易造成事故1安装临时线路人员持有电工作业操作证2使用的电源、电器兀件和线路达不到相应的 要求的，容易造成火灾，触电2所使用的电源、电器兀件和线路应达到 相应的承载负荷以及其他要求3临时用电不米用五线制，属于违规作业3临时用电的单项和混用线路采用五线制4车辆、行人经过时，易造成触电4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5裸露线架设在树上
12、或脚手架上，容易刮碰、 烘烤、漏电造成触电危险不彳5临时用电线路架空进线不得采用裸线， 寻在易刮碰、烘烤、树上或脚手架上架设6没有标识或填埋深度不够，容易被挖断造成 触电6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标 志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7m7没有防御措施，下雨时易造成配电盘短路7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8未按要求米取保护措施，漏电时造成触电8临时用电设施安有漏电保护器，移动工 具、手持工具应一机一闸一保护9设备、线路不规范，过载易造成火灾9用电设备、线路容量、负荷符合要求其他补充安全措施申请临时用电部门负责人熟料部负责人意见设备保障部电气意见安全部门意见签字：签字：签字：签字：进入受限空间作业安全许可证作业内容简述（包括设备、工作内容）：作业单位名称: 作业人： 外部监护人：负责人：作业场所、其他有影响相关方名称：作业时间：作危险工作类型（确认项前画2）焊接切削 用电 燃烧打磨喷涂撞击 挖掘压力吹扫其它明火钻孔蒸煮化学清洗危害识别（确认项前画2）业爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质高压气体/液体有毒有害化学品 高温/低温触电惰性气体
