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1、应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治应激性溃疡（ SU）是机体在受到严重创伤、疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的以急性胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的并发症，严重者可以导致穿孔，并使原发病变恶化。住院病人应激性溃疡与门诊的消化道溃疡在临床表现和危险因素上有很大区别，其高危因素包括机械通气、长期禁食、严重创伤、感染、休克、脑血管意外等。在上述严重应激状态下，患者可在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂和或溃疡，内镜检查显示其发生率可达 100%，多数胃粘膜病变可在 7 14 天内消失，如果糜烂或溃疡病变持续发展，则可以出现大出血。通过改进的重症监护技术和改善末瑞器官灌注，重症监护病房的应激性溃疡出
2、血（ SUB）发生率已从 30%降至不到 10，超过 80%的病人出血可以自行停止。、应激性溃疡的高危因素多种疾病可以导致应激性溃疡，其常见的高危因素（应激原）有：l 、重型颅脑外伤（ Cushing 溃疡）；2、严重烧伤（ Cur1ing 溃疡）；3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术后；4、全身严重感染；5、多脏器功能障碍综合症；6、休克、心肺复苏术后；7、心脑血管意外；8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；二、应激性溃疡的发病机制通常认为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：胃粘膜缺血；粘膜屏障破坏；胃酸分泌增加。而应激状态下胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是 SU发
3、病的主要机理。1、胃粘膜防御机能减低： 在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍、 缺血，粘膜屏障及上皮屏障功能降低。2、胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。而各种损伤因子导致胃粘膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是制酸剂防治 SU的关键。胃蛋白酶对已形成的血栓的溶解起主要作用，胃蛋白酶的活性呈 H 依赖性，在 pH46 时失活，在 pH6 被破坏。同时凝血机制和血小板聚集也呈高度 pH 依赖性， pH5.4 不能止血， pH 6 时血小板才能聚集，血小板聚集的最佳 pH 值为 7 8，只有 24 小
4、时内大部分时间胃液维持在 pH 值 6，才能控制上消化道出血。因此，对于高危病人预防 SU 应控制 pH 4，对于 SUB，应控制胃液 H6。3、神经内分泌失调：不同应激情况下，胃酸的分泌水平不一。下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5 羟色胺（5HT）、应激性溃疡的防治儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了 SU的发生。在严重颅脑损伤后，胃酸呈高分泌状态，可能是由于脑干、下丘脑损伤刺激副交感神经或抑制交感神经系统，导致自主神经调节紊乱的结果。三、应激性溃疡的临床表现l 、临床特征：（1）、原发病越重， SU的发生率越高，病情越加凶险。死亡率越高。（2）、无明显
5、的前驱症状（如胃痛、反酸等） ，主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低 20g/L ，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）、SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。SU的发生大多集中在原发疾病产生的3 5d 内，少数可延至2 周。2、应激性溃疡的内镜特点：（1）、病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）、病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。四、应激性溃疡的诊断有应激病史、在原发病后 2 周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情
6、允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在， SU诊断即可成立。五、应激性溃疡的预防指征预防 SU的药物 H2RA、PPIs 以及某些抗酸性药物如氢氧化铝、碳酸氢钠等。对于制酸药物预防 SU的应用，根据 Nardino 等的调查结果， 住院病人中有 54接受抑酸治疗，其中 62接受 H2RA的治疗、有 65的用药无预防指征，存在滥用制酸剂的情况，作者认为上述情况可能是医生想最大可能降低发生SU的风险所致。由于重症监护医学的发展，SUB的发生率已明显降低，许多有关SU预防价效关系的文献认为，应激性溃疡预防应限于高危人群，并非每个入住ICU 的病人都需要预防 SU。根据 ASAP（美国卫生系
7、统药师协会）的报道，具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48h）；2）凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分 10；3）烧伤面积 35%；4）器官移植，部分肝切除术；5）多发创伤（创伤程度积分16）；6）肾功能不全，肝功能衰谒；7）脊髓损伤；具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施：败血症；ICU 住院时间 1 周：潜血持续天数 6 天；应用大剂量皮质醇（氢化可的松250 mg/d ）。我国的应激性溃疡防治建议 暂时没有明确预防的SU停药指征，美国 ICU应激性溃疡的防治医生多以患者可以耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为
8、停药指征。六、预防应激性溃疡的用药预防应激性溃疡的药物中， H2 RA目前最常用，而抗酸药物现在临床较少用。美国早期的一次全国调查显示，预防 SU最常用的药物依次为，雷尼替丁 31，法莫替丁 24，硫糖铝 24%，西咪替丁 12%，PPIs9。 2004 年美国 ICU 的调查显示 H2RA仍为一线用药，约占63.9%，随之为 PPIs23.1%，硫糖铝为 12.2%。西班牙多中心 ICU 呼吸机相关肺炎预防的调查显示，所有的病人均接受预防SU的药物治疗， H2RA药物最常用占 56， PPIs 约占 23，硫糖铝最少，仅占 11。尽管只有少数的有限文献支持 PPIs 预防 SU相对于 H2
9、RA的优越性，但调查显示 PPIs 在危重病人预防 SU中的比率有所升高，可以作为一线用药。H2RA除有较强的抑制胃酸分泌作用外，还能抑制胃蛋白酶的分泌。对H2RA预防 SU的机制有另外一种解释，即免疫调节。H2RA通过增加白介素2 及增强自然杀伤细胞的活性来降低抑制性T 淋巴细牲的活性，这在SU预防中可能主要作用，但免疫调节对应激性溃疡发展的确切影响尚不清楚。而不同的H2RA对于 SU的影响，一项关于 H2RA预防脑卒中 SU的 Meta 分析显示雷尼替丁、法莫替丁和西咪替丁三者在给药方式一致前提下，无统计学差异。 H2RA 在危重病人预防 SU 时，一般采用静脉注射，而间歇弹丸注射和持续性
10、静脉推注二种方法对药物的疗效和副反应均有影响。 持续静脉推注更有利于背内 pH 4，但没有研究表明二者的安全性、 SU 的发生率、溃疡愈合与复发等差异。 H2RA的副作用主要与其较高的峰值浓度有关，而持续性静脉推注在维持治疗范围的稳定血药浓度能降低上述副作用。PPIs 通过抑制 H+ -K+ -ATP 酶的生物活性，抑制胃酸的分泌。其抑酸强度超过 H2RA，可更理想持久地控制 pH 值。在健康的成人，单剂量注入 PPIs ，其 24 小时内胃内 pH 5。 但 PPI 预防 SU的理想用量仍未明确，据研究，大部分ICU 的病人口服奥美拉唑 40mg/d，其胃 pH4。Laterre等最近报道，
11、给予 SU的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40 mg 与首次静脉注射奥美拉唑80mg（此后8mg/h 维持），在 12h 内对控制胃液 pH 在 4-6同样有效，但前一种方法 pH 波动更大，只有用后一种方法能使所有的高危病人24h 的胃液 pH维持在 6 以上。静脉注射奥美拉唑 40ng2 次 /d 与首次静脉注射奥美拉唑80mg（8mg/h 维持）对 SU的防治效果一样。 目前尚未见到 PPI 用于儿童 SU的报道。尽管奥美拉唑预防 SU是安全和有效的，但仍有学者不主张口服奥美拉唑预防SU，因为药物的相互作用，如它可以通过抑制肝脏的氧化作用，而延缓某些药物的代谢，如安定、华法令、苯妥英纳。硫
12、糖铝既不能限制胃酸的分泌，也不能中和胃酸，其可以防止胃酸对粘膜的损害，同时可以通过促进 PGE2的增加粘膜的防御机制。尽管 meta 分析显示，硫糖铝有着和其他药物一样的预防 SU价值，同时具有不需要进入血液的优点，但由于硫糖铝等粘膜保护剂可以影响药物的吸收，如一些 H2RA，限制其临床一线的使用，同时有文献报道在慢性肾衰的病人使用硫糖铝出现铝中毒的报道。前列腺素可以通过保护胃膜和降低胃酸的分泌来预防SU，目前在 ICU 有关其预防 SU的研究很少，其一个重要的副作用即腹泻，文献报道其发生率可达20%。目前常用预防 SU 的药物有：奥美拉唑 20mg，每日 1 次； H2RA：法莫替丁20mg
13、，每日 2 次；雷尼替丁 150mg，每日 2 次；西咪替丁 400mg，每日 2 次。由应激性溃疡的防治于 H2RA抑酸效果肯定和相对安全，而 PPIs 较昂贵，大多数医师更原选择 H2RA 预防 SU。在临床上对于预防 SU的用药可以灵活掌握， 如对于严重创伤等高危人群应在疾病发生后立即予以静脉内注入 PPIs ，使其胃内 pH 迅速升至 4 以上，以降低 SU的发生。胃黏膜保护剂如硫糖铝、铝碳酸美、前列腺素等用药时间不少于 2 周。而抗酸剂目前在预防 SU中很少使用，如使用，其剂量尽可能根据胃内pH调整，使其 4。大多数作者赞成用药期间应常规监测 pH，但尚无资料表明根据 pH调整用药剂
14、量比用标准剂量能更有效地预防 SU。同时需加强支持疗法，如病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增加胃肠粘膜屏障功能，另外如有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。七、应激性溃疡预防与医院获得性肺炎在预防应激性溃疡的研究中，目前令人感兴趣的是：以提高胃液 pH为目的来预防 SU 是否有可能导致医院获得性肺炎（ HAP）发生。而在危重病人的研究中，更多的是关注预防 SU 对呼吸机相关性肺炎（ VAP）的影响。有学者认为上述治疗可导致 NP发生率增高的危险性，与之相关的死亡率高达 70%，接受机械通气的病人更易并发。其出发点在于胃酸可杀灭摄入胃内的细菌，在酸性环境下，只有幽门螺杆茵可以生存下来。用制酸剂后胃液 pH4，这时胃腔内革兰阴性菌可大量生长， ICU 病人，即使已行气管插管， 也经常有胃内容物反流或吸入，导致 HAP。对制酸剂是否导致NP发生率增高尚有争议， Messori 等的一项荟萃分析中，共有 1825 例病人分别用硫糖铝、雷尼替丁，结果雷尼替丁组的HAP发生率显著高于硫糖铝组。但也有学者认为减少胃内酸度可致胃内细菌过生长，但不一定使呼吸道
