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1、病历手册号疼痛门诊病历手册建 册 机 构 五医院供药医疗机构 五医院大同市第五人民医院制麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于 2005年 11月 1 日起实施。为了提高疼 痛及相关疾病患者的生存质量， 方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品 （以下 简称麻醉和精神药品） ，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读 以下内容：一、患者所拥有的权利 ：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保持常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。二
2、、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时， 立即停止取药， 并将剩余药品无偿交回 建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一） 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用， 其他一切用作他用或者非法 持有的行为， 都有可能导致您触犯刑律或其它法律、 规定，要承担相应法 律责任 （二） 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医师签字： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月
3、 日 年 月 日基本情况表患者姓名性别年龄身份证号出生日期联系电话工作单位家庭住址存档病历号疼痛病历手册建立时间临床诊断诊断单位取药人姓名取药人身份证号与患者关系联系电话经办人：其它（盖章）年月日备注患者身份证及户口簿复印件粘贴处取药人身份证复印件粘贴处疾病诊断证明复印件粘贴处疼痛病历手册首页姓名性别 年龄身份证号诊断病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：除痛（用药）建议：年月日医生签名（盖章）医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名
4、（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日医生签名（盖章）年月日药房领药情况登记表日期药品名称规格数量药品批号处方开具人调配人复核人取药人取药人身份证号使用说明：（1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用（2）建立病历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、诊断证明， 到医院疼痛门诊办理相关手续（3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回安瓿瓶或用过的贴 剂（4）本手册经加盖公章后方有效，本手册涂改无效，复印件无效（5）本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取 出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药后，送回医 院疼痛门诊保存
