一例重症肺炎的个案护理

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1、重症肺炎病人个案护理广州市第一人民医院 韩萌概述? 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外， 尚有呼吸衰竭和其它系统明显 受累的表现，是临床常见的急危重症之一。? 肺炎是肺实质的急性炎症， 引起肺炎的原因很多， 最常见的包括感染、 化 学、物理和免疫原性损伤。 肺炎的分类方法很多， 在临床上为了便于治疗， 一般都按病因分类， 包括细菌性、肺炎支原体性、 立克次体性、衣原体性、 病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原 因的第五位。病原以细菌所占比例最高。? 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化， 同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征

2、等，使得治疗更 加困难。病因常见病原体为病毒和细菌。 凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。 细菌感染的 有肺炎链球菌 （ 肺炎双球菌 ） 、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支 原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理病原体入侵肺 , 引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管 粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为 增加通气及呼吸深度， 出现代偿性的呼吸与心率增快、 鼻翼扇动和三凹征。 重症 可产生呼吸衰竭。 由于病原体作用， 重症常伴有毒血症， 引起不同程度的感染中 毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环

3、系统、消化系统、神经系统的 一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。诊断标准? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发 寒战、高热可达 3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带 少量血丝，典型者 12 天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性 或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛， 随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、 呕吐、腹泻等症状。? 重症肺炎常出现不同程度的心慌、 呼吸困难和紫绀加重； 严重者出现嗜睡 和烦躁，亦可发生昏迷， 通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作 用，引起脑水肿及中

4、毒性脑病、心功能不全。? 2、 体征：早期体征不明显， 呼吸浅、 快、严重时出现呼吸急促， 三凹征， 鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗 音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊， 并听到管状呼吸音。 胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低， 应考虑有无合并胸 腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有 出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大， 提示心功能不全。? 3 、实验室检查：? 特异检查：? （ 1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者， 白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。? （ 2）痰液

5、检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。? （3）胸部 X 线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带， 心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。? 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗常规? 治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。? 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可 应用肾上腺皮质激素；? 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；? 防治并发抗生素的治疗治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。 用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓 度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。机械通气

6、治疗? 无创通气： 给予双水平气道内正压通气 （BiPAP），吸气压 10 15cmH2 O， 呼气压 35cmH 2 O，吸氧浓度（ FiO 2 ）为 50% 100%，持续使用。? 有创通气： 呼吸困难无改善， 氧合情况恶化， 血氧饱和度及动脉血气分析 氧分压顽固性降低， X 线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍 或分泌增多等情况， 改用。模式多采用压力控制模式 +压力支持模式 （PSV） +呼气末正压（ PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按 ARDS的治疗 标准进行脱机， 脱机后继续间断无创人工通气治疗， 直至病灶基本吸收或 病情基本改善。糖皮质激素的治疗? 重症肺炎可由

7、 ALI 发展为 ARDS，为了减轻 ALI 的炎症反应，可采用激素 治疗。营养支持治疗? 重症肺炎消耗性极大， 需保证有足够的能量供给。 根据病情均衡各营养成 分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平， 特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白 20g/d增强免疫功能? 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。重症肺炎的诊断标准? 1. 意识障碍。? 2. 呼吸频率 30 次/ 分。? 3. 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要 透析治疗。? 4. 动脉收缩压 90 mmH。g? 5. PaO2 60 mmH

8、g， PaO2/ FiO250%。? 7. 并发脓毒性休克。? 8. 呼吸衰竭 : 动脉血气分析 PaO2 50 mmH，g PaO2/ FiO2 300 。? 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染 （ 包括败血症 ） 、休克及弥漫性血管内 凝血。般资料一、病例介绍患者男性， 16岁，学生，于 2007年 11月 19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入 院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史， 体温 37.6 ，脉搏 100/min ，呼吸 21/min ，血压 80/60mmH，g 主诉：腹痛，头痛， 恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”， 11月20日查

9、胸腹 CT 提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎， SPO2快速下降，出现急性呼吸衰 竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测 血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损。二、病理生理分析 肺实质的炎症。 因感染病毒、 衣原体、支原体、立克次氏体、 细菌、真菌等引起。 它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有 呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。三、治疗 入院后遵医嘱给予特级护理， 心电监护， 面罩给氧，后改为机械通气， 留置胃管、 导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中毒，一 方面胃

10、内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒素，用白 蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经过治疗护理，病情 好转，现基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液已消失，肺衰 竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者 于 2 周后正常出院。四、护理措施（一）管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导 尿管。呼吸机管道护理方面， 妥善固定经口的气管插管， 检查插入长度 （22cm）， 固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观 察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止

11、口唇干裂。及时 添加湿化罐内蒸馏水， 保持在需要的刻度， 监测湿化温度， 及时倾倒集水杯中的 冷凝水及管道中的冷凝水， 集水杯始终保持在最低位。 吸痰要按需吸痰， 之前可 配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧 3 分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按 流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。胃管方面确保在位，插入长度为 55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽 吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于 200ml。一周后更换另 一侧鼻孔插入。深静脉留置管每日治疗前抽回血， 每天用消毒液消毒， 换药，确保置管处干 燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管， 病人的时间治疗

12、一定要按时按量完成， 以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。 导尿管每日用 0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭曲 受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定时复查尿常 规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。（二）基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每 2 小时翻身拍背，睡气垫 床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病人大便次数较多，多为水样稀便， 每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。 高热期间予冰袋、 冰帽进行物理降温。 用毛巾保护好耳廓防冻伤， 病人出汗时更 换潮湿衣物，使用约束带期间

13、松紧适宜， 定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。 镇静期间病人眼睑松弛， 不能完全闭合， 予湿纱布封盖，保护眼睛，必要时按摩。 每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。（三）心理、安全护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的 配合，约束带解除。期间病人不能说话，用写字板进行沟通， 尽量满足病人所需， 每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项，征得病人同意，并配合，能 较好的确保病人安全、气管插管的在位。并经常鼓励病人，帮助其树立信心。（五）体会重症肺炎来势汹汹。 而且能引起多种并发症， 从这一抢救病例告诉我们， 医 护人员要求有高度责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理，这 样可以大大提高病人的抢救成功率。