急性心肌梗塞的症状

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1、急性心肌梗塞的症状1. 先兆症状急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞 痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦 躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发 作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效 差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不 全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明 显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。 发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。2. 急性心肌梗死临床症状(1)疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状

2、，典型的部 位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左眉、左臂放射。疼痛有时在上 腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐， 常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见 头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或 为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油 一般不能缓解。少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死 及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖 尿病的病人;老年人;手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；伴 有脑血管病的病人;脱

3、水、酸中毒的病人。全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞 沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24 48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38C上下，很少 超过39C，持续1周左右。(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内， 而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最 为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5 次/min以上)， 成对出现或呈短阵室性

4、心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期 (RonT )时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病 即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。 各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全济宁众和医院 性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。 前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻 滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常 伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表 现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病

5、人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少 (20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收 缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在 疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出 现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫 痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等 右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现， 伴血压下降。3. 急性心肌梗死的体征根据梗死大小和有无并发症而差异很 大。梗死范围不大无并发症者常无异常体征，而左室心肌细胞不可逆 性损伤40%的病人常发生严重左心衰

6、竭、急性肺水肿和心源性休克。生命体征： 神志：小范围心肌梗死病人，或无痛型心肌梗死，神志可清晰； 剧痛者有烦躁不安，恐惧等；并发休克的病人神志可迟钝，甚至昏厥； 并发肺梗死者可出现意识模糊、嗜睡、谵妄;并发脑血管意外或心跳 骤停者，可出现昏迷。 血压：发病后半小时内，病人呈现自主神经失调，前壁梗死多表现为交感神经亢进，心率增快至100次/min，血压可升高到160/100mmHg(21.2&13.3 kPa);心排血量明显降低者，则血压明显降 低。下壁梗死多为副交感神经亢进，如心率减慢，60 次/min，血压 降低，收缩压100mmHg(13.3 kPa)。以后随着心肌广泛坏死和(或)血 管扩

7、张剂的应用，几乎所有病人均有血压降低。心动过缓、心动过速、 心源性休克或右室梗死及同时并脑血管意外者，血压会降得更低。这 种血压降低以后多不能再恢复到梗死前水平。 体温：梗死后多数病人出现低热(38C左右)。此为心肌坏死物济宁众和医院 质吸收所致的全身反应，多持续34天，一般在1周内自行消退。1 周后体温仍高者可能为：A.再梗死或梗死延伸;B.并发感染。 呼吸：急性心肌梗死病人多数呼吸较快，主要是由于疼痛、焦 虑和紧张刺激交感神经活动亢进所致。有急性左心衰竭伴肺水肿时， 或心肌梗死并发急性肺栓塞、休克时，呼吸可达4050次/min;并发 脑血管意外可见潮式呼吸、陈施呼吸或Biot呼吸。应用吗啡

8、、哌替啶 时可有呼吸抑制。 脉搏：心肌梗死病人脉搏可正常、增快或减慢，节律多整齐， 严重左心衰竭时可出现交替脉，期前收缩时可有间歇，休克时脉搏细 速触不到，出现心室扑动、心室颤动或电机械分离时，脉搏消失。心脏体征：主要取决于心肌梗死范围以及有无并发症。梗死范 围不大，无并发症时可无阳性体征。望诊见心前区饱满时，提示有大 量的心包积液，颈静脉间歇性巨大搏动波提示一度或三度房室传导阻 滞，如梗死范围大、室壁扩大、多次梗死，并有高血压或心力衰竭者， 心脏向左扩大。心尖搏动弥散，常可触到收缩期前充盈波(A波)，与 听诊第4心音(S4)时间一致，早期左室舒张期快速充盈波，与第3心 音(S3 )时间一致，

9、不常能触到。大的前壁透壁性梗死常在心尖搏动最 明显的上内侧触到早期、中期或晚期收缩期搏动，此动力异常区域如 持续至梗死发病后8周，表明可能存在心尖前部室壁瘤。若触及胸骨济宁众和医院左缘新近出现的收缩期震颤，提示室间隔穿孔，触及心前区摩擦感， 提示心包炎。叩诊心界可正常或轻至中度扩大。听诊心尖第1心音(S1)减低，约见于14的病人，可能由于存在 一度房室传导阻滞或大范围梗死降低了左室dp/dt。并有高血压者常 有主动脉区第2心音(S2)亢进，主动脉瓣钙化明显者S2可呈金属音。 S2反向分裂，提示完全性左束支传导阻滞或左心衰竭;S2宽分裂，提 示完全性右束支传导阻滞;大炮音，提示出现三度房室传导阻

10、滞。房 性或收缩期前奔马律在发病24h内几乎绝大多数病人均能听到。由于 急性心肌缺血和梗死，使心室顺应性降低。左侧卧位，钟形听诊器听 诊最清楚，但过于肥胖的病人或并有慢性阻塞性肺气肿的病人，不易 听清楚。心室奔马律较房性或收缩期前奔马律为少见，它常是心肌严 重受损，心力衰竭的指征，预示肺动脉舒张压或左室舒张末压升高。 前壁梗死有室性奔马律较无此舒张期额外音者，病死率增高1倍。室 性奔马律大多在数天内消失。有的病人同时有S4和S3呈四音律。心包摩擦音出现于发病25天内。由于梗死处外有纤维蛋白性 心包炎，常不伴有明显的心包积液，见于10%15%的病人，多是较 广泛的透壁心肌梗死。用膜式听诊器稍加压

11、、病人坐位稍向前倾听得 最清楚。摩擦音受呼吸的影响，有的是在吸气时加强，有的则在呼气 时加强，似皮革擦刮音或嘎吱声，易与乳头肌功能不全引起的二尖瓣 关闭不全相混淆。摩擦音有时在广泛心前区听到，有时仅在胸骨左缘济宁众和医院 处听到，有时可持续数天，或很短暂即消失。摩擦音的出现需与肺栓 塞相鉴别。如心包摩擦音在发病后10天开始出现，应考虑为梗死后 综合征的可能性。心尖部新近出现的粗糙的收缩期杂音，或伴有收缩中晚期喀喇 音，提示乳头肌功能不全或腱索断裂，多为乳头肌功能不全引起二尖 瓣关闭不全所致，约见于55%的病人。由于乳头肌缺血或坏死引起， 杂音响度多变，时强时弱或消失。乳头肌功能不全的杂音呈喷射

12、状， 常为全收缩期杂音，在心尖部最为明显，如后瓣受累放射到胸骨左缘 或主动脉区，易与室间隔穿孔或主动脉瓣狭窄杂音混淆，如前瓣显著 受累杂音常向背部、胸椎或颈椎处放射。前瓣乳头肌因有双支冠状动 脉供血，后瓣乳头肌仅单支冠状动脉供血，因而后者受累多于前者。 乳头肌功能不全引起二尖瓣关闭不全，大多数无血流动力学的重要 性。乳头肌断裂发生相似的杂音则立即发生肺水肿。胸骨左缘34 肋间新出现的收缩期粗糙杂音，提示室间隔穿孔。肺部体征：最初观察时即应注意两肺有无湿性啰音。有些老年 人或有慢性支气管炎的病人平时即有湿性啰音，在病程中密切观察对 比，以便及时发现病情的变化。心功能不全时，肺部出现湿性啰音， 继

13、发于肺静脉压增高，漏出液进入肺间质或肺泡内，随体位而改变， 侧卧时肺底侧啰音增多，向上的一侧肺啰音减少或消失。若单侧肺部 局限性湿性啰音或双肺湿性啰音不对称，且不随体位的改变而变化，但因咳嗽而改变，则可能是由于呼吸原因引起。诊断急性心肌梗死可根据肯定的心电图演变、血清酶升高、胸痛等临 床症状进行诊断。1. 病史 典型的临床症状是出现严重而持久的胸痛。有时病史不 典型，疼痛可以轻微或缺如，可以主要为其他症状。2. 心电图肯定性改变为出现异常、持久的Q波或QS波，以及持 续24h以上的演进性损伤电流，这些肯定性改变出现时，仅依据心电 图即可作出诊断。不肯定性心电图改变包括：静止的损伤电流T 波对称

14、性倒置;一过性病理性Q波;传导障碍。3. 血清酶肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，开始升高和 继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间 间隔相联系。心脏特异性同工酶(CPK-MB、LDH)的升高亦认为是肯定 性变化。不肯定改变为开始浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取 得酶活力曲线。明确的急性心肌梗死：如出现肯定性心电图演变和(或)肯定性济宁众和医院血清酶变化，无论病史典型或不典型，都可诊断为明确的急性心肌梗死。心电图有肯定性改变者，心肌梗死常属于透壁性类型。急性心内 膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段与T波改变也不很明显， 故主张依靠血清酶以肯定诊断。可疑的急性心肌

15、梗死：对有典型或不典型病史的病例、不肯定 性心电图改变持续24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，都可 诊断为可能急性心肌梗死。心肌灌注显像有助于急性心肌梗死的明确诊断。根据以上典型的临床表现，特征性的心电图改变，以及实验室检 查发现，诊断本病并不困难。但自开展再灌注治疗（即溶栓治疗、冠 状动脉腔内成形术）以来，应争取早诊断、早治疗以取得好的治疗效 果。由于冠状动脉血栓急性堵塞导致的急性心肌梗死，往往发病急骤， 症状严重，但不一定为典型胸痛，病人因症状重来院就诊早，心电图 可发现超急性期高尖T波或明显ST段抬高，含服硝酸甘油后，ST段 不下降，排除非一过性冠状动脉痉挛所致，虽然血清酶尚未到升高时 间，即可根据临床症状和最初心电图进行再灌注治疗。一些病人原有 心绞痛病史，近期症状加重，可有典型胸疼，疼痛持续时间较心绞痛 持续时间长或程度重，心电图表现为ST段下降，无典型的心肌梗死 表现。这类病人可能见于严重冠状动脉粥样硬化狭窄病变或斑块破裂济宁众和医院 形成不完全堵塞性血栓，引起不稳定性心绞痛或心内膜下心肌梗死， 也可进展为Q波性心肌梗死。故对此类病人应严密观