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1、儿童难治性肺炎支原体肺炎的医治进展天津市宁河县中医院儿科刘冬岩摘要随着病原学的变迁，肺炎支原体感染已经成为小儿呼吸道 感染的常见病原，有20%-30%社区取得性肺炎，是由肺炎支原体引发 1。最近几年来大量的研究已证明,肺炎支原体可通过直接传播和自身 免疫引发肺外损害2。难治性肺炎支原体肺炎,通常可理解为，对大环 内酯类抗生素医治效果不佳的肺炎支原体肺炎，患儿病情重，病程长， 迁延不愈3。临床诊断已大体达到共识大环内酯类抗生素医治效果 不佳，正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转。 患儿归并肺外多系统并发症，病情重，除严重肺部病变外还伴肺外 多系统损害。病程较长，一般可3-4周，迁
2、延不愈，乃至出现肺 内、肺外并发症。最近几年儿童难治性肺炎支原体肺炎发病率逐渐上 升，单用大环内酯类难以控制。目前多采用联合医治方案，除经典利 用大环内酯类药物外，初期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调 节剂，纤维支气管镜，乃至手术医治，可取得较理想的疗效。关键词肺炎支原体；难治性；儿童；医治。肺炎支原体肺炎是儿童社区取得性肺炎的常见类型，对大环内酯 类抗生素较为敏感。但最近几年来临床上出现愈来愈多的难治性病 例，单用大环内酯类药物难以控制。儿童难治性肺炎支原体肺炎因病 程长、迁延久、顽固性咳嗽，乃至出现肺内、肺外并发症，而日趋成 为热点课题。目前多采用联合医治方案，除经典大环内酯类药物，初
3、 期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，必要时辅以支气管 肺泡灌洗，乃至手术医治。本文就儿童难治性肺炎支原体肺炎的医治， 综述如下。1大环内酯类药物医治红霉素 红霉素作为大环内酯类抗菌药物中的代表品种，也是 医治小儿肺炎支原体肺炎的经典药物，可是由于患儿多不能耐受或难 于耐受其胃肠道及其他不良反映囹。限制了红霉素的临床应用。红霉 素属速效抑菌剂，通过作用于病原菌割裂、繁衍诱导期，阻止蛋白质 的生物合成，起到对肺炎支原体的抑制作用5。口服或静脉滴注 10-14d，疗效确切，尤能较快控制患儿发烧6。其不良反映也很明显， 除其胃肠动力样作用反映较大外，还可出现皮疹、肝功能损害、药物 热、注射部
4、位疼痛等不适。该药持续利用疗程长，限制了其在儿童支 原体肺炎中的普遍应用。吉他霉素（白霉素）：为大环内酯类抗生素的混合物。抗菌谱及 不良反映与红霉素相似，抗菌活性不如红霉素，但对红霉素耐药的菌 株仍维持敏感，口服或静脉滴注均有效，常常利用剂量6-14mg/，疗 程2-4周，疗效肯定，且价格低廉，可作为患儿急性期肺炎支原体感 染医治的首选。罗红霉素：抗菌谱与红霉素相似，口服吸收好且迅速，口服后 约2h即达到血药峰浓度，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破 坏菌体的完整性7。常常利用剂量5-10mg/，疗程7-10d，其代谢需要 细胞色素P450酶参与，胃肠道反映明显，用药时间长，易致肝功能 损害
5、，但给药途径方便，多用于序贯医治后期的巩固医治。1.4克拉霉素 抗菌谱与红霉素相似，口服吸收迅速，但生物利 费用仅35%，以原药和代谢物随粪和尿排出，经肾脏排泄率较其他大 环内酯类药物高5，故老年人、婴幼儿、肾功能不全者慎用。阿奇霉素 本品系改良的新一代15元环大环内酯类抗生素，目 前已成为支原体感染的首选药物。抗菌谱相对红霉素要广，对G+菌、 G-菌、厌氧菌及支原体、衣原体、螺旋体均有壮大的抗菌活性，对某 些细菌乃至有杀菌作用。化学结构稳定，给药后血药浓度低，细胞及 组织内浓度高。因在中性粒细胞中浓度很高，当中性粒细胞在炎症部 位积聚时，使病变部位的药物浓度更高。本品半衰期长，当血药浓度 降
6、低时，组织中的药物释放出来，使药物作历时间持久，大部份以原 形经粪便排泄，这使其不良反映较红霉素大大降低。阿奇霉素常常利 用剂量10mg/,每疗程用3d停4d或用5d停4d，连用23个疗程。 难治性肺炎支原体肺炎患儿可连用714d，总共36个疗程。临床 研究8表明，在肺炎支原体肺炎的应用中，阿奇霉素比红霉素更安全、 有效。但目前医治难治性肺炎支原体肺炎多采用红霉素与阿奇霉素序 贯医治，效果更佳9。2非大环内酯类药物医治头孢菌素类 头孢菌素类可抑制蛋白质合成，对肺炎支原体有 效，在难治性肺炎支原体肺炎时，加用头孢菌素类疗效优于单用大环 内酯类10。也可能与难治性肺炎支原体肺炎时存在混合细菌感染1
7、1 有关，其利用疗程尚待探讨。美满霉素 为半合成的四环素类药物，属广谱抗生素，对肺炎 支原体有较好的抗菌作用。在难治性肺炎支原体肺炎，归并胸腔积液 的发病率在上升12,加用美满霉素50mg/ (年龄8岁)13，临床应用 取得良好疗效。新一代大环内酯类抗生素一酮内酯，最近几年来，大量耐药病原 菌的迅速出现，使第1代和第2代，大环内酯类抗生素的应用受到 极大的限制，这也促使了第3代大环内酯类抗生素酮内酯的诞生。酮 内酯是把14元大环内酯上的红霉糖替换为羰基而取得的新一类抗生 素，成功地去除前两代大环内酯类抗生素的诱导耐药性，且仍然具有良 好的抗菌活性。其代表药物有泰利霉素和喹红霉素。赛红霉素(ce
8、thromycin)是另一个正在研制的酮内酯抗生素，较泰利霉素更安全 14。3糖皮质激素当肺炎支原体肺炎出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、或 有肺外并发症时，可以应用糖皮质激素已大体达到共识。有研究表明， 肺炎支原体感染患儿，初发和恢复期血清中，可溶性细胞间黏附分 sICAM-1明显增高，糖皮质激素药物能够抑制sICAM-1表达，从而阻 断相关的免疫学发病机制。有效抗生素使历时激素用法为：氢化可的 松或琥珀酸氢化可的松5-10mg/或地塞米松0.1 -0. 25 mg /静滴, 或泼尼松龙1-2mg/分次口服，3-5d为1疗程等。值得注意的是，应用 糖皮质激素医治难治性肺炎支原体肺炎。临床
9、疗效显著的原因，可以 发现，利用激素的时间均在患儿发病后1周或10d左右,而且都表现出 免疫反映紊乱的症状，如白细胞和淋巴细胞计数均较入院时下降，部份 患儿血小板计数也有下降,尿微球蛋白明显升高。应用激素后这些指 标均伴随临床症状的改善而恢复正常。至于难治性肺炎支原体肺炎患 儿利用激素的剂量，利用途径和疗程还需进一步研究15。4免疫调节剂难治性肺炎支原体肺炎的发病机制尚未明了，目前国内外以为与 机体细胞免疫、体液免疫均有关四，肺炎支原体患儿外周血CD4细 胞、CD8细胞、CD4/CD8细胞比值和TH1/TH2细胞比值发生转变， 血浆中白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子和一氧化氮等细胞因子失 衡，
10、提示细胞免疫与发病有关;肺炎支原体感染后可产生特异性IgM、 IgG、IgA抗体及分泌型IgA提示体液免疫与其发病有关。丙种球蛋 白400mg/静脉滴注3-5d，与大环内酯类药物联用可获确切疗效，其 可能机理如下：丙种球蛋白中IgG亚类组成接近正常成人生理状 态，可提高血IgG水平；抗体封锁补体受体；反馈抑制抗体产生 调节免疫功能。丙种球蛋白具有吸收好、作用快、利用率高、无明显 副反映、减少复发、避免及逆转慢性肺部病变的长处17。有学者提出 直接应用TH2型细胞因子或诱导内源性保护性的TH2型细胞因子生 成18。从而发挥进一步保护作用，可能会收到更好的疗效，缩短病程、 减轻病人痛苦，为难治性肺
11、炎支原体肺炎的医治提供了新思路。5.纤维支气管镜的应用肺不张是肺炎支原体肺炎常见的肺内并发症，以往对于儿童肺不 张以抗炎对症医治为主，往往病程长，疗效欠佳，纤维支气管镜可以 直接抵达病变局部，清理粘液栓，减少阻塞，减轻炎症反映，对改善 肺炎支原体肺炎的预后可起踊跃作用。经纤维支气管镜镜下灌洗医 治，可拯救重症肺炎支原体肺炎患儿的生命。也可使RMPP的影像 学大片状阴影迅速吸收成为可能，不过由于纤维支气管镜的技术条件 要求高，费用相对较高，风险相对较大，也制约了它在儿童RMPP的 应用。5中西结合医治国内报导通过大样本多中心研究，按照中医症候将肺炎支原体肺 炎分为不同类型，风热闭肺证治以疏风清热
12、、止咳平喘，方用小儿清 肺饮加止咳散；痰热闭肺证治以清热化痰、止咳平喘，方用小儿清肺 饮加化痰散；阴虚肺热证治以滋阴清热、止咳平喘，方用养阴清肺汤； 肺脾气虚证治以健脾益气、补肺固表，方用玉屏风颗粒。中西结合医 治14d后结果表明加用中医方剂医治可明显提高整体疗效，明显改善 临床单证症状，缩短疗程，值得临床推行应用。参考文献1 陈斌，董一慧，甲强龙辅助医治重症支原体肺炎临床疗效 观察，中国社区医师，医学专业，2010，19，(12)：55-57。2 陈允芝，李文澎，郭继龙，肺炎支原体肺炎的发病机制的 探讨，Medical Labor at ory Science and Clinics ,20
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