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1、巴中市巴州区第二人民医院住院病历姓名：马国忠 性别 ：男 年龄：72岁 科室： 五官科 床号：3床 住院号：6106935入院记录姓名：马国忠 性别：男 年龄：72 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业： 务农 籍贯：四川省巴中市 详细地址：巴中建设局病史叙述者：本人 可靠程度：较可靠 联系电话： 入院日期：2014-7-24 9：00 记录日期：2014-7-24 9：00主诉：反复咽痛发热5+年。现病史：患者于5+年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8 次，每次发热体温均在38 度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院
2、就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于四川省巴中市，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。已婚，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查T: 36.7 P: 74次分 R: 19次分 BP: 13080mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿
3、大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率 68 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理
4、反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查 暂缺。 初步诊断：慢性扁桃体炎 医师： 2014-7-24 9：00病 程 记 录2014-7-24 9：00患者马国忠 ，男性，72 岁，因“反复咽痛发热5+年”于2014-
5、7-24 9：00入院。病历特点：1、患者为中年男性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：患者为中年男性，病程较长，以反复咽痛发热为主要表现。查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。初步诊断：慢性扁桃体炎诊疗计划：（1）积极完善相关辅助检查（2）给予抗炎、止痛等对症治疗（3）做好术前准备，患者情况许可，近期手术。 医师：2014-7-25 9：00 嘁勇主治医师查房
6、记录患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。嘁勇主治医师查看患者后指出：患者为中年男性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。医师：2014-7-26 15：00 术前小结患者马国忠，男性，72岁，巴中建设局，务农。术前诊断：慢性扁桃体炎诊断依据：1、患者为中年男性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，
7、表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、手术时间：2014-7-27 2、手术人员：胡涛、戚勇、王燕等3、手术方式：双侧扁桃体切除术4、麻醉方式：局麻5、其他：术中仔细操作，彻底止血。医师：2014-7-27 11：00 术后小结患者今日上午10：00在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血约10ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。医师：
8、术 后 病 程 记 录2014-7-28 10：00 副主任医师胡涛查房记录术后第一天，患者咽部及双侧扁桃体窝疼痛，精神尚可，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，副主任医师胡涛查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，遵嘱执行。医师：2014-7-29 10：00 术后第二天，患者咽部不适较昨日好转，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血较昨日减轻，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗。医师：2014-7-30 10：00 术后第三天，患者无明显不适，精神好，
9、食欲佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血较前日明显减轻，双侧扁桃体创面有大量假膜形成，无渗血，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗。现病员要求出院，请示胡涛主任后同意明日出院。遵嘱执行。医师：2014-7-31 16：30 出 院 小 结 患者：马国忠，男性，72岁，患者因“反复咽痛发热5+年”入院，查体：扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于2014-7-27 在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 ：扁桃体炎，术后恢复良好，请示胡涛主任后同意今日出院，共住院6天。出院
10、医嘱：1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。医师签名：术前讨论记录姓名：马国忠 性别：男 年龄：72 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：务农 籍贯：四川省巴中市 详细地址：巴中建设局 入院日期：2014-7-24 9：00 床号 3床术前诊断：慢性扁桃体炎手术指征：1、患者为中年男性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。；患者体质尚可，心、肝、肺、肾功能尚好，可以耐受手术，术前各项生化检查均在正常范围内，手术指征明确，暂无手术禁忌征； 术前准备：术前各项生化检查均在正常范
11、围内，手术指征明确，暂无手术禁忌征；青霉素皮试已行。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。特殊器械及其他：无手术方式：双侧扁桃体切除术麻醉方式：局部麻醉。术中可能发生的问题及对策：术中出血：应熟悉解剖，操作仔细，彻底止血，术中不用或尽量少用肾上腺素。手术主刀：胡 涛 助手：戚 勇 讨论主持人：胡 涛 讨论地点：耳鼻喉科医生办公室参加人员：胡 涛 戚 勇 厍文斌 王燕 杨璐菡 张晓娇 记录签名： 讨论日期：2014-7-26 9：00手术审批报告单科别：五官科姓名：马国忠 性别：男 年龄：72 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：务农 籍贯：四川省巴中市 详细地址：巴中建设局
12、 入院日期：2014-7-24 9：00 床号3床术前诊断：慢性扁桃体炎手术指征：1、患者为中年男性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。；患者体质尚可，心、肝、肺、肾功能尚好，可以耐受手术，术前各项生化检查均在正常范围内，手术指征明确，暂无手术禁忌征； 术前准备：术前各项生化检查均在正常范围内，手术指征明确，暂无手术禁忌征；青霉素皮试已行。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。特殊器械及其他：无手术方式：双侧扁桃体切除术麻醉方式：局部麻醉。上级医师批示（包括手术参加人员安排）：科室安排以下人员参加手术手术主刀：胡 涛 助手：戚 勇 护士：王 燕 科主任：院部核审：同意科室安排的人员参加手术 院值班领导：申报医师签字： 2014-7-26 9：00手 术 记 录 单姓名：马国忠 科别：五官科 年龄：72岁 床号：3床 手术日期：2014-7-27 手术全程时间：1小时10分钟手术前诊断：慢性扁桃体炎手术后诊断：慢性扁桃体炎手术名称：双侧扁桃体切除术
