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1、关于三甲复审现场评价结果的 整改报告鄂州市卫生计生委：2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专 家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评 审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予 了充分肯定，乂指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场 评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会 议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定 了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任 部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时 间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前 已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。一、综合管理方面(一
2、) 医院管理方面1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：(1) 根据评审标准的要求，完善了各科室的质虽指标 及目标值。(2) 加强对各科室每月质H分析会的监管，对各科室 每月质虽分析会进行跟踪督查，并将质虽分析会的质虽纳入#每月质控及绩效考核。2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中 与日常工作紧密结合。整改措施：(1) 制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日 重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培 训考核力度，确保标准人人应知应会。(2) 加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室 日常工作按照标准落实。3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职
3、 责，加强督导与监管，提高工作效率。整改措施：(1) 由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、 院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按 标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管 理科室的职责。(2) 根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了 年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配 方案。整改措施：(1) 根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳 入各科室年终绩效考核。(2) 根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了 2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各 个归口科室完善预算管理工作。并在201
4、7年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与 科室年终绩效挂钩。5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进 行查漏补缺，新增补医院规章制度。6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进 行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责 进行了修改。7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分 析，并及时发出临床风险预警。整改措施：(1) 设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务 人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培 训，提高对医疗器械不良事件监
5、测、预警重要性的认知；(2) 对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起 召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措 施；(3) 设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器 械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通 过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；(4) 设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。(二) 质虽管理方面1、三级质虽管理架构不完善，医院和职能科室质虽管 理职能待加强。整改措施：(1) 成立质控办，负责全院质虽管理体系建设和质虽 监
6、管工作。(2) 进一步完善了医院三级质虽管理组织的职责，医 院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科 室质控指标进行考核。各科室质H分析会的成效和质控考核 指标纳入每月质控及绩效考核。2、临床科室质虽安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：(1) 召开了医疗质虽与安全管理委员会，专题研究解 决临床科室上述目标不明确事宜。(2) 制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科 室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。(3) 统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送;(4) 对各科室质控小组活动实行考核，每月全院
7、通报、 计入医疗质虽考核结果。3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动 上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持 续改进。整改措施：(1) 组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提 高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。(2) 由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作， 由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办， 由质控办每月以简讯的形式从 OA系统向全院反馈。(3) 对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵 头做好调查分析工作和制定持续改进措施。4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容， 职能部
8、门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：(1) 修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果 评价记录。(2) 每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查 结果。(3) 危急值处理情况计入每月医疗质虽考核结果。(三) 病案质虽管理1、病案质虽管理委员会关于病案的质控活动较少，院 科两级病案质控组织不健全。整改措施：(1) 病案质虽管理委员会增加病案质控方面的工作次 数，努力做到病案质控全覆盖。(2) 已建立“鄂州市中心医院病案质虽分级质控体系” 严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合 制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质 控的监管。2、对病案室工作人员、临床
9、医师的培训缺乏系统性， 病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进整改措施：(1) 组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数 据填写质虽规范(暂行)”和“住院病案首页数据质虽管理 与控制指标(2016版)”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中句开始，病案科以“点对点”方式，对 临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并 考核。（3）编写了病案手册。内容包括“住院病案首页 数据填写质虽规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016） ”、“住院病历病案首页质控标准（2016） ”、“病 历书写基本规范 2010版”、“住院病历基本要求 （2016） ”、“住院病历各
10、项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质虽考核评分标准（2016）”、“电子病历应用管理规范（2017） ”、 “医疗机构病历管理规定（2013年版）”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知 应会，并纳入当月的绩效考核中。3、缺少病案示踪系统。整改措施：由病案科牵头，信息中心配合，完善了 “病案示踪系统” 的功能。4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：（1）制定了 “病案首页的规范化填写”和“鄂州市中 心医院病历质虽考核标准”的培训课件及详细的培训计划， 并已进行了全员培训。（2）加强督促各临床医生学习病案手册，针对主要诊断选择的内容进行专项考核，纳
11、入当月的绩效考核中。(四) 投诉管理医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质虽管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。整改措施：(1) 指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017 年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投 诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、 评价。(2) 医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提 出整改意见，落实整改情况并进行评价。(3) 细化考核标准。根据医院投诉接待处理考核办 法将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效 挂钩。(4) 对各科室(病区)逐一进行落实“首诉负责制”
12、培训。医协办组织对全院 32个临床科室、9个医技科室、7 个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步 明确了各科室(病区)落实“首诉负责制”的责任和义务以 及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。(五) 培训教育方面1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果评价缺乏系统的管理。整改措施：(1) 由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方 面管理知识的培训。(2) 由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全 院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理 工作不力的科室立即整改。2、质虽安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系 统，质虽管理工具的学习及运用不足。整改措施
13、：(1) 质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院 感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质虽安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查,并将督查结果全院反馈。(2) 质控办制定全院年度质虽管理工具的学习计划， 适时组织各科室质虽管理工具的运用比赛。3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：病案科已制定年度培训计划及具体实施措施。4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：(1) 培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训内容，确保每年开展至少 2次相关法律法规知识全员培训(2) 创新培训方式：院级培训 +科室培训 院级焙训：焙训中心组织各科室负责人或质控联络员 进行集
14、中培训及考核，并负责资料存档； 科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在 规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。(3) 培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律 法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。(六) 门急诊管理方面1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约 率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约 诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。整改措施：(1) 加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相 关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；(2) 信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高 分时段预约效率；(3) 加强预约方式的宣传力度，提高
15、患者预约的依从 性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约 率；(4) 实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率#2、门诊管理存在不足：流虽实时监测不到位；紧急人 员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。整改措施：(1) 已经完善门诊流虽监测系统功能，门诊部专人负 责对各诊室患者流虽实时监测；(2) 修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到 了及时、有效的目的；(3) 门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。3、急诊科设谿不全：缺少急诊手术室，留观病房未实 行独立医疗单元管理。整改措施：(1) 结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术 室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院 感科、基建科、设备科制定急诊手术室配谿规划，有望年底 正式运行。(2) 已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记 录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不 全。整改措
