三级综合医院评审与医务科有关的制度流程措施规范

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1、三级综合医院评审与医务科有关的制度流程措施规范三级综合医院评审 与医务科有关的制度、流程、措施、规范 第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 1231 1根据临床路径管理指导原则，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 1241 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果

2、采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等*指令性任务 1311 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1.3.2.1 1对*指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障 2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施 1.3.4.1 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2有“绿色通道

3、”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： 特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 群体性伤、病、中毒等情况。 1361 1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 四、应急管理 1.4.1.1 1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程 1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 5医

4、院总值班有应急管理的明确职责和流程。 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。 2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 第二章 医院服务 四、住院、转诊、转科服务流程管理 241完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2411 1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2有部门间协调机制，并有专人负责。3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案 2职能部门对上述工作进行督

5、导、检查、总结、反馈，有改进措施 2431 1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2441 1有出院患者健康教育相关制度并落实。2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实 六、患者的合法权益 2611 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2621向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

6、措施。 2 2631对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2641 1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2有开展实验性临床医疗的审核程序 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 2651 1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 八、就诊环境管理 2841 2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 1多人病室各病床之间有间

7、隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3121 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3131完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识

8、不清、语言交流障碍、镇静期间患者的3 身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3211 1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3221 1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3231 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查结果等报告的范围。 职能部门对上述工作进

9、行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3311 1有手术患者术前准备的相关管理制度。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3321有手术部位识别标示相关制度与流程。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 六、临床“危急值”报告制度 3611 1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 4 职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估 九、妥善处理医疗安全时间 391

10、1有主动报告医疗安全事件的制度与工作流程。 1有医疗安全事件的报告制度与流程。 3对医疗安全事件有分析，采取防范措施。 3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全事件报告系统网上自愿报告活动。 1建立有医务人员主动报告的激励机制。2对不良事件呈报实行非惩罚制度。3严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定有激励措施 3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2对改进措施的执行情况进行评估。 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。 十、患者参与医疗安全 31021 1邀请患者主动参与医疗安

11、全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责 4112 1根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 3有多部门质量管理协调机制。4运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资

12、料对质量与安全工作实施监控，有相应措施 5 二、医疗质量管理与持续改进 4211有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。 1落实医疗质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 1有医疗质量关键环节管理标准与措施。2有重点部门的管理标准与措施。 2主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

13、422建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4221 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 1能够覆盖本院医疗全过程。2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 4222 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 4231 1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 三、医疗技术管理 431医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 4321 1有医疗技术管理制度。 4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 1管理人员和医务人员知晓相关预