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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰超声诊断胸壁血管瘤病病例分析患者男，42岁。发现左侧胸壁肿物24年，肿物呈一“鹤鹑蛋”大小并进行性增大，2年前增长速度加快，增至拳头大小，偶伴疼痛。体格检查：左胸壁肿物，大小约15.Ocm8.Ocm5.0cm,皮肤颜色及皮温正常，活动度差，无压痛及其他阳性体征。超声检查：左侧胸壁皮下见一高回声，大小约18.0CmX17.0Cn1,边界不清，内部回声不均匀，可探及动脉血流频谱，阻力指数0.77,肿物有周围小动脉供血（图1）O图1频谱多普勒示肿物内部可探及动脉血流频谱，阻力指数0.77,
2、血流峰值速度约40cms超声提示：左胸壁实性肿物，血管瘤？其他性质待定。胸部增强CT检查：左侧胸壁见一混杂密度肿块影，大小约8.lcm9.1cm,病灶通过肋间隙向胸廓内生长，边界欠清晰,增强扫描可见不均匀轻至中度强化，动脉期可见明显强化的迂曲走行血管影，邻近骨质未见明显破坏，左侧腋窝可见增大淋巴结影，大小约LoemX06cm。胸部增强MRl检查：左侧胸壁见一团块状肿物影，TIWl呈低信号，T2WI呈混杂稍高信号，边界欠清晰，大小约7.6CmX9.8cm,增强扫描肿物呈明显不均匀延迟强化，弥散加权成像及表观弥散系数均呈混杂稍高信号，肿物局部穿行于肋间隙，相应肋骨被包裹，局部骨质吸收改变。患者后于
3、全身麻醉下开胸行左侧胸壁巨大肿物切除术,术中见：左胸壁巨大肿物，包膜完整，质硬，难以推动。切除部分胸大肌，逐一结扎肿物滋养动脉，见肿物突入胸腔,于第四肋下缘进入胸腔，沿肋骨边缘完整剥离并切除胸壁肿物及第四五肋间肌组织，送病理检查。病理结果：（左胸壁）肿物内见大量管腔大小不等的厚壁血管，血管之间可见增生的毛细血管和脂肪组织，肿物边界不清，侵犯横纹肌（图2）；符合血管瘤病。图2胸壁血管瘤大体图片讨论：血管瘤病又称弥漫性血管瘤，其可能是胚胎发育期的一些成血管细胞与血管网脱离后，在局部增殖、分化而形成。血管瘤可发生于人体任何部位，发生于胸壁的血管瘤病较罕见，临床表现为胸壁软组织肿块随年龄增长而逐渐增大
4、，就诊时一般有10年以上病史。胸壁血管瘤多位于肌肉层中，与周围组织界限不清，呈侵犯性生长，常不规则地延伸至肋间及胸内等深部组织。胸壁血管瘤病的超声表现缺乏特异性，表现为胸壁软组织内的实性肿物，形态不规则，边界多不清楚，可与周围组织关系密切，同时可见供血动脉。胸壁血管瘤病应与血管瘤（肌间血管瘤、蔓状血管瘤、静脉性血管瘤等）、血管样肉瘤、血管内皮瘤、肺癌及肌间脂肪瘤等鉴别。大腿增生性肌炎超声造影表现病例报告患者男，49岁，“胸3椎体软骨肉瘤”术后4年。1周前患者扪及左侧大腿外侧皮下肿物。体格检查：左大腿外侧扪及一大小约2cm2cm包块，质韧，边界清，活动欠佳，伴轻微压痛。实验室检查：红细胞5.81
5、X1012/L,血红蛋白181gL,癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125及CA199均为阴性。常规超声检查:左大腿中段外侧肌层内见一大小约15mm21mm稍低回声肿块，边界清，形态规则，内见杂斑片状稍高回声，未见包膜；CDFl于肿块内探及较丰富血流信号；考虑软组织恶性肿瘤（转移灶可能）。AeitIflA示弋QM肉内电帝乐对*孙叽边洋说星.内郁回声不均;BQAI于，境内探及校车育点条状*澧由耳M：kd-卤-I，动脉僧不均X育增ALDMKITeiM遢q小病灶事9*化.与靠近Vl匾分界不簿；，：（TTMrT*示病讨1TM代用理IdHR轮色.2,1大生的Il表,像学检QM像戟扁IV网超声造影：动脉相呈不均匀
6、高增强，消退缓慢不均匀，延迟相病灶廓清不彻底，考虑炎性病变可能。增强MRl示肌层内肿块呈等Tl稍长T2信号，增强扫描肿块及周围筋膜明显强化，考虑恶性肿瘤性病变。PET/CT示左侧大腿外侧中段肌层内条状18F-FDG代谢增高。超声引导下穿刺活检，组织病理及免疫组化显示为增生性肌炎。讨论增生性肌炎是发生于骨骼肌的罕见自愈性炎性疾病，发病年龄多在45岁以上，发病部位主要位于躯干和肩胛带的扁平肌，其次为四肢肌肉。病理特征为正常肌纤维周围纤维结缔组织条束状或瘢痕样的炎性增生，而底部位于筋膜内，低倍镜下显示“棋盘格样结构”。影像学诊断通常采用超声和MRI。增生性肌炎常规超声常表现为低或稍高回声肿块，边界清
7、，见与周围筋膜相连的似假包膜样结构，内部呈高低回声交错或裂隙样低回声，CDFI于肿块内可探及较丰富血流信号。本例常规超声表现与上述相似，超声造影表现为不均匀高增强，边界欠清楚，增强程度高于周围正常肌肉组织，分析可能与肿块内部以间质增生为主的炎症反应有关，造影剂到达与消退相对迟缓。MRI表现缺乏特异性，与结节性筋膜炎或恶性肿瘤鉴别困难。增生性肌炎需与结节性筋膜炎、骨化性肌炎及软组织肉瘤等鉴别。超声造影诊断搭桥人工血管狭窄病例报告患者女，62岁，因“右下肢肿胀2个月余”入院。患者8年前因双侧骼总动脉和骼外动脉硬化闭塞行“左腋动脉一双股动脉人工血管搭桥术”。2个月前无明显诱因出现右下肢肿胀伴疼痛，步
8、行后加剧。体格检查：右下肢肿胀，软组织张力高，右腿窝压痛（+）。超声检查：左侧腹壁内可探及一人工血管回声，自左侧腋动脉向下走行，至脐水平分出左、右两支分支，分别与左、右侧股动脉相吻合；其中右侧分支人工血管腔内似可见一大小147mmX42mm的不均质团状稍高回声，边界欠清晰，致该处人工血管管腔变窄；CDFI示上述人工血管及分支内可见蓝色下行搏动性动脉血流信号，峰值流速约50.0cm/so人工血管右侧分支内稍高团状回声处血流信号充盈缺损，缺损范围8.8mmX4.8mm,狭窄处血流明显加速，呈五彩镶嵌花色湍流信号，峰值流速约265.9cms,狭窄近端血流速度明显减慢，峰值流速约34.7cmso超声造
9、影：于左侧肘静脉团注声诺维造影剂LOn11,12s后可见造影剂进入人工血管内，血管右侧分支内见造影剂充盈缺损，范围8.5mmX5.0mm,该处管腔明显狭窄，面积狭窄率约90%（图1）。图1超声造影示人工血管右侧分支内见造影剂充盈缺损,范围8.5mmX50mm（“+”处），该处管腔明显狭窄，面积狭窄率约90%超声造影提示：左腋动脉一双股动脉人工血管搭桥术后人工血管右侧分支血栓形成，致管腔狭窄，面积狭窄率约90%o后行CTA检查：搭桥人工血管管壁弥漫性增厚，右侧分支管腔局部重度狭窄，狭窄率约80%90%；DSA检查示桥血管右侧远段管腔狭窄（图2）。图2DSA示左腋动脉一双股动脉搭桥人工血管右侧远段
10、管腔狭窄讨论：下肢动脉硬化性闭塞是血管外科常见疾病之一，当患者肢体缺血出现静息痛、溃疡或坏疽时，需行动脉搭桥手术。目前动脉搭桥手术主要有两类：自体大隐静脉旁路术和人工血管旁路术。人工血管腔内因血流量低、血流速度慢及血小板聚集等因素可造成术后人工血管内血栓形成和吻合口内膜增生，致人工血管狭窄或闭塞。常规超声可观测人工血管的走行、血管结构及其内血栓形成情况、部位、范围、大小，判断狭窄程度，分段测量血管内径（横切面）；彩色多普勒可观察人工血管内的血流情况，有无五彩镶嵌血流出现，以及有无血流中断现象；频谱多普勒可观察血流频谱形态，测量血流速度和阻力指数等指标。本例患者人工血管常规超声图像表现为长轴切面
11、人工血管壁呈三层结构，内外层两条线样强回声及其间的低回声结构，横切面人工血管壁呈同心圆样结构；CDFl示人工血管狭窄处的血流信号充盈缺损，血流束变细，彩色血流信号为五彩镶嵌的花色血流；频谱多普勒示狭窄处血流速度明显加速,而近狭窄处及狭窄远端血流速度则明显减低。常规超声诊断人工血管内血栓存在以下缺陷：因受人工血管管壁伪像和彩色血流信号外溢影响，血栓范围测量存在误差；部分患者人工血管存在多节段狭窄，血管远端血流速度较慢,CDFI对低速血流敏感性差，易误诊为血管闭塞；CDFl因受角度影响，狭窄处或狭窄前血流信号部分遗失，易低估患者狭窄程度；在血管位置深、多普勒信号弱时，CDFI检查的敏感性和准确性下降。超声造影能够很好地弥补上述缺陷，注射造影剂后能清晰显示人工血管的轮廓和血管连续性，并准确显示管腔狭窄区域和狭窄程度。本例患者常规超声测量人工血管内血栓范围约14.7mm4.2mm,而超声造影测量血栓范围约8.5mmX5.Omm（后经CTA证实）。综上所述，超声造影检查人工血管内血栓形成是一种安全、无创、较准确的影像学诊断方法，可对术后人工血管定期复查。
