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1、药物性肝损伤一、知识要点1. 药物性肝损伤是由药物或其代谢产物引起的肝脏损害，约占黄疸和急性肝炎住院患者 的2%5%,非病毒性肝炎的20%50%，并且是引起暴发性肝衰的重要原因之一。2. 药物性肝损伤可分为急性和慢性两大类，急性损伤是药物性肝损伤最常见的发病形 式，约占报道病例数的90%以上。3. 急性药物性肝损伤分为3种类型：(1)肝细胞性损伤：ALT2倍正常值上限，或R25(R=ALT/ALP)； (2)胆汁淤积型肝损伤：ALP2倍正常值上限，或RW2； (3)混合 性肝损伤：ALT与ALP均2倍正常值上限，或2VRV5。急性药物性肝损伤病程一般 在3月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超
2、过1年。4. 药物性肝损伤时，有明显临床意义(需立即停药)的肝脏血清检测情况包括：(1) ALT 810倍正常值上限，可明确有肝细胞实质损伤；(2)药物诱发的肝细胞性黄疸预 后较差，其征象是用药后ALT3倍正常值上限以及TBIL2倍正常值上限，而ALP正 常；(3)既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(INR三1.5) 及任何程度的肝性脑病，则定义为急性肝功能衰竭。二、临床诊断1. 诊断标准(1) 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在 590天内，有特异质反应者潜伏期可小于5天，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损 伤的潜伏期可大于90天。停药
3、后出现肝细胞损伤的潜伏期15天，出现胆汁淤积性 肝损伤的潜伏期15天，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤30天(除慢代谢药物外)。(2) 停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清 ALT 峰值水平在30天内下降V50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180天内下降V50%。（3）有导致肝损伤的其它病因或疾病的临床证据 如果具备第（3）项，且具备（1）、（2）两项中的任何1 项，则认为药物与肝损伤 无相关性，可临床排除药物性肝损伤。3. 疑似病例（1）用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其它病因 或疾病状态；（2）用药与发生肝损伤的时序关系
4、评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导 致肝损伤的其它病因或疾病的临床证据。对于 疑似病 例 ，建议采 用 国际共 识意 见的 RUCAM（Rousssel Uclaf causatity assessment method） 评分系统进行量化评估三、鉴别诊断 需注意与一些疑难性肝病如隐匿性慢性乙型肝炎、遗传代谢性肝病、肝脏血管性疾病 以及自身免疫性肝病等相鉴别。四、入院检查1. 血常规、尿常规、粪常规检查2. 血清生化全套检查3. 凝血功能4. 肝炎病毒测定5. HBV DNA 定量6. HCV RNA 定量7. ANA谱、dsDNA、肝病自身抗体及免疫全套（需排除自身免疫性肝病者）&
5、铜兰蛋白、血清铜、24小时尿铜、K-F环检查（需排除肝豆状核变性者）9. 上腹部及门静脉彩色B超10. MRCP （胆汁淤积型者）11. 心电图12. 胸部CT检查13. 肝穿刺活检（必要时）五、治疗方案1 停用相关或可疑的药物 2促进药物的清除：（1）误服大量肝毒性药物者，早期可予洗胃、导泻；必要时可考虑血液净化治疗；（2）对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸治疗；3保肝药物：多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁、还原型谷光甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺注射液及甘草酸类药、水飞蓟类等，需联用时原则上不超过二种药物；4. 退黄利胆药：胆汁淤积型肝损伤者，可酌情加用退黄利胆药，如腺苷蛋氨酸dg/日 静滴
6、）、门冬氨酸钾镁（20ml每日一次 静滴）、熊去氧胆酸（250mg 口服 每日二次）、 鲁米那（30mg 口服每日四次）及中药制剂如苦黄、舒肝宁、茵胆平肝胶囊等5. 急性肝衰竭的处理 参考肝衰竭诊疗常规六、住院期间的监测指标1. 每周复查一次肝功能、凝血功能2. 有急性肝衰倾向的患者应每35天复查一次肝功能，同时复查凝血功能、血常规3. 急性肝衰竭的监测指标参考肝衰竭诊疗常规七、出院标准1. 主要症状体征明显改善或已缓解；2. 肝功能恢复正常或轻微异常；或肝功能明显好转（ALT及TBIL较原水平下降50% 以上、TBILV3倍正常值上限）、且稳定在1周以上、无明显波动者。3. 急性肝衰竭者出院标准参考肝衰竭诊疗常规
