电子病历临床信息系统

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1、1.1建设目标随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨 在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推 进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基 础。(1) 建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医 院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2) 改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水 平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共 享打下基础。1.2建设意义建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕 “以病人为中心，

2、以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电 子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可 持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争 力。重大意义主要体现在以下三个方面：1、面向病人以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障 病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的 服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。2、面向医疗以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量 管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个 关键点提

3、供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开 展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。3、面向管理以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛”和 “应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程， 为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。简而言之可归纳为以下几点：深化应用，提高临床医疗水平； 全面覆盖，内部管理精细化；科学决策，解决信息盲区；A加强沟通，提高患者满意度。1.3建设思路以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据 共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，

4、实现对病人、物资、 财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。1、以服务病人为中心随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为 中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分 体现以病人为中心的设计指导思想。利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统 等的完整集成。利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过 医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对 接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用 透明化，加强医院的

5、监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水 平。建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息， 集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包 括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、 检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监 护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于 医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、 准确地作出诊疗决策提供科学依据。2、以临床应用为核心建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、 增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、

6、方便临床研究、降低医疗成本、 满足临床需求。通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得 到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无 胶片化办公。以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为 核心的临床信息系统。积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、 影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供 参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考 依据。3、以管理和决策支持为导向建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医 院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医

7、院的决策支持能力。 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA认证体系，严 格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院 文件等）的合法性。采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便 医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询 医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医 疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中 各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。4、以数据共享为目标通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系

8、统的数据 共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。第2章系统功能2.1住院医生住院医生能够以非常直观的图形方 式随时了解所管病区各床位的病人信 息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情 况等提醒信息。2.1.1病历资料病人在住院期间，由临床医生书写 的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU 转入转出记录、出院记录等文档资料。2.1.2检验检查管理检验申请单检查申请单检验、检查报告查询2.1.3手术资料手术是现代医疗中一项十分重要 的治疗手段，其临床意义也越来越大， 因此，手术资料的书写和保存对医生 的工作、科研非常有用。系统提供的电子病历

9、系统解决方案 功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记 录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提 供模板与打印存档功能。2.1.4其它功能护理资料查阅医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护 理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治 疗使用。但医生无权进行修改。病历归档与待归档描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并flitCH e-*M Re RiSSttW我 M9K tmKtt QIW)逮出凶j.ff| x|U X ,. A -O O - R 4 -

10、.开| Jj 0 Al . *.04*. LAI01*11* I 国| jAmn.J3C. IDSO. .|l厂 Z63 孑 6、3S 侬戢通过网络借阅。而待归档的病历则可以 进行修改，也可把错误归档的病历再转 为待归档状态。监护信息监控（与危重监护系 统整合）对于上有危重监护系统的医院并连 接有监护设备的病人，系统可以从监护 仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公 室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方 便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。出院病人随访跟踪病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪

11、，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗 与服务。灏瀚科技全数字化医院信息 系统能对出院病人随访情况进行管 理，可以有效管理这些随访记录。会诊信息处理ni；* 收，$伎 r!cm纹 段统 电孑,*巍代 IE陡，琉 ，E 1CU ttixo*lftjxjHX 乙,A OBW 回玮 Z2，MR3MM-12-02 11:08：CC3吕3吕吕 -laIIB暗|UI 21目就洒：II 上J.k N科室:叶利 I房号：|033： I CM三区Fl 5号:I13TM4aiMflo： | U-.-n -hFI_*J M：住所：勇濡求会抻目；|P9-H僧瞥浙响icTi5*）出晌痛!r.翅8免休充，吟干

12、仆情洎疗，.卜物中.任HE休英.七晾泵Zl I演求会明ff：网-A|，| gtK6：| |产m) |iWQ： GL W524dW r T会诊#Bm： |?0崩年】2月02日 U:Q4 |念炒|. |会四5: |itrfraWitCT*tttFMfdfi3XMSl2Hcea M OS 6 AdjiEArARBEI*anmp mi ditA amhi ntr会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填 写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然 后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回 临床医生处，从而完成一次会诊。会

13、诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、 使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会 诊信息发给相关人员等功能。2.1.5住院病历高级功能病历模板功能最小元素集模板自定义表单功能支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行 表单流程定义。双划线病历修改痕迹功能在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但 可被有权限的上级医生修改。智能数据引擎智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根 据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录 入界面时自动根据定

14、义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成， 提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容 依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义 为“患者姓名，性别，年龄，因主诉于入院时间入院。”则在任一新病 人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记 录）、入院时间形成一段完整的记录。关键词功能关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清 晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 程度的文字，当选择，清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规 范

15、病历书写用语。上下标功能可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需 求，如 02、102。特殊符号功能可以方便定义特殊符号，比如：8,方便医生在病历书写时直接调入。检验结果提取功能与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的 指定位置，方便医生录入，减少录入误差。检查报告提取功能与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关 内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。图片编辑功能系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片 文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意 线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。病历预览、打印功能系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续 打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人