医疗器械经营许可申请表（样表）企业名称三亚**药店营业执照注册号组织机构代码-2成立日期2014年11月住所三亚市迎宾路38号营业期限长久经营方式□批发 □√零售 □批零兼营注册资本（万元）20万经营模式□√销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所三亚市迎宾路38号邮 编库房地址三亚市解放路48号联系邮 编经营范围Ⅲ类6804眼科手术器械，6877介入器材人员情况姓 名身份证号职 务学 历职 称法定代表人企业负责人张三46**********企业负责人大专执业药师质量负责人李四46**********质量负责人本科药师联 系 人姓 名身份证号联系传 真电子邮件张三46**********企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）3111经营场所和库房情况经营面积(m2)库房面积(m2)6020经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）通风良好，商业用房，配备温湿度计、空调、捕鼠器库房条件（包括环境控制、设施设备等）通风良好，配备温湿度计、空调、捕鼠器本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人（签字）张三 （企业盖章） 2015 年 1 月 10日填表说明：1、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写2、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写3、本表经营方式指批发、零售、批零兼营医疗器械经营许可申请表（空表）企业名称营业执照注册号组织机构代 码成立日期住 所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮 编经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电子邮件企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营第二类医疗器械经营备案表(样表）企业名称三亚**药店营业执照注册号组织机构代码-2成立日期2014年12月20日住所三亚市迎宾路38号营业期限长久经营方式□批发 □√零售 □批零兼营注册资本（万元）经营模式□√销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所三亚市迎宾路38号邮 编库房地址三亚市解放路48号联系邮 编经营范围Ⅱ类6820普通诊疗器械，6827中医器械，6864医用卫生材料及敷料，6866医用高分子材料及制品人员情况姓 名身份证号职 务学 历职 称法定代表人企业负责人张三46**********企业负责人大专执业药师质量负责人李四46**********质量负责人本科药师联 系 人姓 名身份证号联系传 真电子邮件张三46**********企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）3111经营场所和库房情况经营面积(m2)库房面积(m2)6020经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）通风良好，商业用房，配备温湿度计、空调、捕鼠器库房条件（包括环境控制、设施设备等）通风良好，配备温湿度计、空调、捕鼠器本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人（签字）张三 （企业盖章） 2015 年 1 月 10日填表说明：1、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写2、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写3、本表经营方式指批发、零售、批零兼营第二类医疗器械经营备案表（空表）企业名称营业执照注册号组织机构代 码成立日期住 所营业期限经营方式□批发 □零售 □批零兼营注册资本（万元）经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所邮 编库房地址联系邮 编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电子邮件企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营第二类医疗器械经营备案变更表（空表）企业名称备案编号备案日期组织机构代 码联系人姓名身份证号联系电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住 所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项2. 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
第二类医疗器械经营备案变更表（样表）企业名称三亚**药店备案编号琼三亚经营备2015年0001号备案日期2015年1月20日组织机构代码-2联 系 人姓 名身份证号联系传 真电子邮件张三46**********变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人李四王五 经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人（签字）张三 （企业盖章） 2015 年 1 月 10日填表说明：1、本表本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项2、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写医疗器械经营许可证补发申请表(样表）企业名称三亚**药店许可证编号琼三亚经营许2015年0001号发证日期2015年1月20日组织机构代码-2有效期限2020年1月19日法定代表人张三企业负责人李四经营方式□批发 □√零售 □批零兼营经营模式□√销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所三亚市迎宾路38号库房地址三亚市解放路48号经营范围Ⅲ类6804眼科手术器械，6877介入器材联 系 人姓 名身份证号联系传 真电子邮件张三46**********补发遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明。
由于丢失于2015年2月20日三亚日报刊登遗失声明。