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1、29 寄生虫感染与外科急腹症 外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，其特点是起病急骤、腹痛剧烈、病情发展很快，有时需要进行紧急手术治疗。本病如能及时正确诊断和治疗，可转危为安，否则常增加患者痛苦，延长病程，甚至危及患者生命。 引起外科急腹症的原因甚多，寄生虫感染是其中重要原因之一，兹将目前所知可致各种外科急腹症的寄生虫虫种列于表29l。 表29l可致各种外科急腹症的寄生虫虫种外科急腹症病名致 病 虫 种胆道蛔虫病蛔虫肠梗阻蛔虫、血吸虫、包虫、并殖吸虫、姜片虫、蛲虫、鞭虫、溶组织内阿米巴、牛带绦虫、阔节裂头绦虫、粪类圆线虫猪巨吻棘头虫急性阑尾炎蛔虫、血吸虫、蛲虫、鞭虫、牛带绦虫、猪带绦虫、包虫、
2、微小膜壳绦虫、并殖吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、溶组织内阿米巴腹膜炎蛔虫、血吸虫、溶组织内阿米巴、包虫、猪巨吻棘头虫、并殖吸虫、结肠小袋纤毛虫、蛲虫、旋毛虫、猪带绦虫、牛带绦虫、曼氏迭宫绦虫、阔节裂头绦虫急性胆管炎、胆囊炎蛔虫、华支睾吸虫、血吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、肝片形吸虫、猫后睾吸虫、胆石症 麝猫后睾吸虫、包虫、粪类圆线虫、双腔吸虫、阔节裂头绦虫、牛带绦虫急性消化道出血门静脉高压出血：血吸虫、多房棘球蚴胆道出血：同“急性胆管炎、胆囊炎、胆石症”其它类型：血吸虫、钩虫、溶组织内阿米巴、恶性疟原虫急性胰腺炎同急性胆管炎、胆囊炎、胆石症29.1 胆道蛔虫病 本病是由于肠道蛔虫钻入胆道所致，
3、系蛔虫感染中最常见的并发症，其发病率为胆道疾病的8一12，有高达25者。80的患者是儿童和青壮年。有关本病的国内外文献资料甚为丰富。 黄家驷(1965)，刘国礼(1997)认为，蛔虫窜入胆道的机制有三：蛔虫喜碱恶酸有钻孔癖性。胆道有病变(如胆囊炎，胆管炎或胆管结石)时，奥狄括约肌丧失功能而收缩力较差，便于蛔虫窜入。当全身及消化功能紊乱时，蛔虫受到周围环境改变的影响而盲动，易于向上窜入胆道。PaulM(1972)报告，一旦1条蛔虫通过十二指肠乳头开口时，其它蛔虫则更易于随之通过，因此，胆总管内可进入好几条蛔虫。王氏等(1956)报道，在1胆总管内发现蛔虫数多达48条。黄家驷(1965)报告，最多
4、者竞达100余条。Louw(1966)观察蛔虫在胆总管内能明显地存活达1个月之久。有的可深入到肝管或肝内胆管。虽然带有螺旋形瓣膜(Heister瓣)的正常胆囊管对蛔虫来说并不易于通过，但是，当蛔虫通过十二指肠乳头开口并使其梗阻时，胆总管反射性扩张，从而使得胆囊管随之扩张，蛔虫便能经由胆囊管而进入胆囊(PaulM 1972)。 蛔虫带菌，钻入胆道后可导致胆道系统细菌继发感染，引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿、急性胆囊炎、败血症、胆道出血，急性胰腺炎和胆石症等多种严重并发症。胆管或胆囊因炎症、梗阻和缺血可发生坏死、穿孔；肝脓肿又可发生破裂，引起胆汁性或细菌性腹膜炎而危及患者生命。 本病诊断要点为突发右
5、上腹剧烈绞痛、恶心、呕吐，体征轻微且与症状不一致，全身反应不明显，影像检查在胆管内有蛔虫影像(刘国礼，1997)。 蛔虫钻入胆道后，一般多能自行退出；故本病治疗以非手术疗法为主。冉瑞图(1983)认为，目前治疗多以解痉止痛为主，驱虫药多不在急症时使用，痛止则视为治愈，实际上蛔虫全入胆管时痛亦自止，此则不但未愈，反遗后患，合理的治疗当不采用解痉剂，而应先使用麻痹性驱虫药，趁巨痛尚在、部分虫体还在十二指肠内时，可达安蛔之效，待疼痛稍减即给予胆囊收缩药，可迫出蛔虫。当出现严重胆道感染、胰腺炎或胆道出血等并发症时，应手术治疗。切开胆总管进行探查并取出蛔虫。预防本病及其可能发生的各种并发症关键在于防止蛔
6、虫感染和及时治疗肠蛔虫病，但在治疗时应投给充分的驱虫剂；如剂量不足，反可激惹蛔虫窜入胆道，引起胆道蛔虫病，这在临床上并不少见。29.2 肠梗阻 寄生虫感染均可导致肠梗阻(黄志强，1994)。29.2.1 蛔虫 李国吕(1996)报告。蛔虫性肠梗阻是指因蛔虫聚结成团并引起局部肠管痉挛而致的肠梗阻，最多见于儿童，以520岁的学龄儿童和青少年为多。曾宪九(1960)曾综合我国文献报道的7355例急性机械性和血运性肠梗阻，其中蛔虫性肠梗阻达379例，占总数的51%。 阻塞可发生在小肠各部，但多见于回肠下段(李国昌1996，刘积贵1959)。本病的诱因常为服用剂量不足的驱虫剂、发热、饥饿而引起的蛔虫聚集
7、成团和肠痉挛。肠腔内虫数较多时，可堵塞很长一段肠管，严重时可并发肠扭转、肠套迭以及索带状粘连性肠梗阻等。邢联声(1958)报告l例蛔虫性肠梗阻患者，手术时发现小肠扭结并自梗阻部取出蛔虫1568条。 本病腹痛为阵发性，常有呕吐、有时吐出蛔虫，腹部出现条索状包块，钡餐或钡灌肠可显出蛔虫的条状阴影，根据这些，诊断往往可以确立。 李国昌(1996)，Louw(1966)等认为，在大多数病例中，梗阻是不完全的，可试 行保守治疗：口服植物油或驱虫药。经胃管注入氧气驱虫，用量儿童以每周岁80一100ml，最大量不超过1500ml，注入速度要慢，以免引起胃胀不适或气体逸出。当急性梗阻症状缓解后，在住院条件下可
8、以进行驱虫。但约有16的患者因肠腔内闭塞、肠扭转或粘连束带而发生肠管完全性梗阻或绞窄，此时须行紧急手术治疗。常采用的手术是肠切开取虫术，但必要时(如有肠坏死时)，应毫不犹豫地切除病变肠管。手术后仍应继续驱虫治疗。29.2.2 血吸虫 血吸虫性肠梗阻在血吸虫病流行区颇属常见。张敏等(1959)将血吸虫病所致之肠梗阻分为结肠肿瘤型、腹部痞块型和小肠粘连型三种。入院时病像均为急性肠梗阻。在小肠，引起梗阻的原因大都是肠袢间的弥漫性或索带状粘连；而在结肠，则梗阻多因肠壁形成了肉芽肿，肠拌高度增厚，肠腔因而狭窄之故。有时尚可能因肠内病变影响肠蠕动，或产生增生性肠息肉而并发肠套迭、肠扭转等。病变的性质一般是
9、慢性的，但最后往往因急性完全梗阻而入医院求治。 本病诊断大都不困难，在血吸虫病流行区，如患者发生腹痛、腹胀、呕吐、大便秘结等肠梗阻症状，同时并有肝脾肿大、嗜酸性粒细胞增多或粪便沉淀孵化阳性者，血吸虫性肠梗阻的诊断基本可以确立。 血吸虫性肠梗阻的治疗常较困难；少数因素带状粘连而引起梗阻，在切断索带、松解粘连后常能获得满意的疗效；但多数病例因粘连比较广泛，不仅松解困难，有剥穿肠壁的危险，且手术后往往再度发生粘连，有重新发生梗阻的可能。对此等病例，一般只能做小肠造瘦以暂时减压或作肠拌问的捷径吻合以解除梗阻，但疗效有时仍不理想。结肠梗阻的治疗须按梗阻程度及有无其它并发症而定。如梗阻为完全性或病变暂时不
10、能切除者，则仅能作梗阻近侧肠拌的临时性或永久性造瘦，待梗阻完全解除以后再考虑作进一步治疗。手术后待患者全身情况好转时，应行血吸虫病的药物治疗。29.2.3 细粒棘球绦虫幼虫(棘球蚴) 腹腔、盆腔多发性包虫囊肿可合并机械性或粘连性肠梗阻(甘肃省人民医院，1973)。29.2.4 并殖吸虫(肺吸虫) 并殖吸虫虫体可在腹腔内游走，引起刺激，产生慢性渗出性腹膜炎，虫体还可直接侵入肠系膜及肠系膜淋巴结等处，因而产生腹部肿块；有时肠壁上的并殖吸虫囊肿为其它肠部包绕，而产生肠与肠之间的粘连，并发急性肠梗阻(冯兰州、毛守白，1964)。曾有人报告一例并殖吸虫肠梗阻患者，经剖腹探查，发现有大小虫囊200多个(赵
11、慰先，1994)。29.2.5 姜片虫 本虫大量感染时，虫体成团，堵塞肠腔，可引起姜片虫性肠梗阻。29.2.6 蛲虫 一般认为蛲虫可经女性患者的生殖道而移入腹腔及盆腔，导致该处的肉芽肿损害。多数发现于尸体解剖或外科手术时，也有部分病例造成肠梗阻等严重后果。例如，Boddoe(1956)报告一16个月的女婴在盆腔内有一大肿块，累及肠道，致使患者排便困难，手术时见盆腔内有一大而坚硬的结节性包块填满腹膜后凹陷，乙状结肠被一些炎性组织粘连拉入陷凹内，造成蛲虫性肠梗阻。作者取硬结作切片镜检证实为蛲虫性肉芽肿。29.2.7 鞭虫 Gajardo，R和Atias，A(1956)报告，鞭虫感染有时可引起肠梗阻
12、、肠套迭，甚至死亡。29.2.8 溶组织内阿米巴 叶英等(1964)报告，急性重度溶组织内阿米巴肠病变深入到肌层及浆膜层，可能累及肌层中的神经装置，而引起麻痹性肠梗阻。29.2.9 其它虫种 有文献报告牛带绦虫、阔节裂头绦虫成虫扭结成团可致机械性肠梗阻；粪类圆线虫可致麻痹性肠梗阻；猪巨吻棘头虫患者则可因肠粘连而引起肠梗阻。29.3 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。本病如能早期诊治，患者可以在短期内恢复健康，反之如诊治延误，则可能发生严重并发症，甚至造成死亡。迄今已知多种寄生虫感染的刺激可导致急性阑尾炎(李国昌1996，黄志强1994)。29.3.1 蛔虫 Paul(1972)报道，
13、蛔虫只能以头部向前移动，以其头部首先进入阑尾腔，一旦蛔虫头部钻入阑尾孔，则虫体将继续向前移动，直到阑尾腔不能再以容纳时为止；通常直达阑尾尖端。蛔虫移行到阑尾腔，引起阑尾区、上腹部或胆周区绞痛，以及阑尾区压痛，此时患者被作为急性阑尾炎而入院手术，这类患者手术后再检查阑尾，阑尾粘膜往往无炎症，称为阑尾蛔虫症。本病发病率在蛔虫引起的疾患中，仅次于胆道蛔虫病及蛔虫性肠梗阻，应予以重视。 阑尾蛔虫症多发生于肠蛔虫感染较重的患者，临床上最常见的诱因为驱虫方法不当，以致造成蛔虫乱窜而钻入阑尾。 一般仅1条蛔虫钻入阑尾，但也可能多至10余条。蛔虫进入阑尾腔后可能自行退出，也可以由于阑尾受刺激后痉挛、阑尾腔阻塞
14、、阑尾粘膜损伤，继发感染而发生急性阑尾炎。 本病治疗在于手术取出蛔虫并切除阑尾，注意术后两周内不宜进行驱蛔治疗。29.3.2 血吸虫 血吸虫感染可引起阑尾血吸虫病，其病理变化虽与他处肠道变化相同，但其腔道狭窄，机能不同，毕竟还具有它本身的特点；例如粘膜的增生性变化(如息肉形成等)极为少见，虫卵在阑尾各段的分布亦不均匀，往往较集中于一端，因此病变在该处亦较严重。 阑尾血吸虫病与急性阑尾炎的关系在有关文献中报道甚多。毛守白等(1963)认为大量新鲜虫卵在阑尾壁的沉积可引起单纯的血吸虫性急性阑尾炎；而钙化虫卵的沉积可能是一种引起急性炎症的诱因。武汉医学院报告，阑尾血吸虫病发病率占阑尾炎病例的10%。
15、花家福(1959)报告在流行区，发病率可高达379。另一方面。约有70的阑尾血吸虫病并发急性阑尾炎。阑尾壁各层由于大量虫卵沉积可形成虫卵结节和肉芽肿，周围有纤维组织增生，呈片状和玻璃样改变，其中可并发炎症反应，特别是急性炎症反应。上述病变影响了阑尾的正常功能，特别是肌层连续性的中断，肌纤维的萎缩加上粘膜下层、浆膜层的纤维化，使阑尾失去了正常的蠕动，易造成阑尾腔内容物的瘀积。阑尾壁的纤维化，虫卵集聚使血管受压，以致狭窄、栓塞，阑尾局部血运障碍，降低了组织的抗菌能力，常易发生急性炎症。 本病临床表现与一般阑尾炎虽无大差异，但其症状往往较重，病情进展较快，切口愈合时间较长，阑尾坏死或穿孔的机会较多，且出现较早，死亡率亦较高。 在流行区，血吸虫病患者发生阑尾炎时应考虑为阑尾血吸虫病引起，要早期手术以免穿孔。本病手术时由于阑尾粗大而脆弱，往往稍作牵拉即易破裂，故术后并发局部脓肿及肠瘘的机会较多，手术死亡率可高达3一6。29.3.3 蛲
