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1、病历书写质控管理持续改进措施病历书写质控管理持续改进措施（2021年）一、病案书写质量控制的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受 医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政 策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医 疗行为的可追溯性。二、病案质量控制要有新的认识：高质量的病案来自高标准、严要求。书写完整规 范的病历是培养临床医生思维能力的基本方法，是提高临床医生业务水平的重要途径。医 院应将病历书写质量作为评估临床医生实际工作能力的客观标准之一。三、病历书写质控的现状1. 目前
2、过于强调：（1）付款凭证；（2）自我保护工具；（3）法庭证据；（2） 当前病案质量控制工作中存在的问题：（1）评价标准不一致，格式不规范；（2）病案 质控人员数量不足，素质参差不齐，水平参差不齐，对病案书写标准的理解存在偏差（3） 培训教育方法单一（4）医务人员对病案书写要求掌握不够（5）病案监控流程不规范。四、 病案书写质量控制团队职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变医疗记录中存在容易引发医疗纠纷的错误（1）时效性：未在规定期限内完成（2）医 疗记录不完整（3）记录不规范：医嘱无记录，记录不准确（4）缺乏或不规范的知情同意2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏理解
3、（2）病历书写能力不足（3）出错成本低（5）质量控制措施不足（3） 质量控制重点解决问题（1）加强培训。（2）完善院科两级病历质控管理体系（3）改变奖惩机制4、制定实施方案（1）检查标准化：病案表格的形式统一、规范，减少系统性错误，培训检查员，统 一检查标准，量化和比较检查结果；（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果奖惩措施、结果反馈、 持续改进措施及病历质控工作的阶段总结等；（3）以病案书写质量为指标，评价科室和个人的医疗工作质量。4.落实计划，加强 监控（1）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（2）实施和持续改进。五、 明确病历质控内容及标准按照选题、评分、量化内
4、容、制定标准、制定方法的原则。明确检验标准的法律依据1、中医病历书写基本规范2、中医住院病历书写质量评估标准4、中华人 民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例把握检查重点和难点1.检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术 前讨论等制度2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3.各种知情同意书签署等履行 医疗告知义务的文字记录在确定标准时，要充分结合医院的实际情况来确定标准。6、建立合理的质量控制流 程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。七、明确评价奖惩措施1、 病历分级标准2、病历奖惩标准病案书写质量控制管理持续改进措施（202
5、2年）病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。它具 有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。尤其是在新的医疗事故处理条 例出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了 其重要性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通过检查在院病案，可以及 时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中 存在的问题和不足。并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专 家对医院的病案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是 医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面
6、化、形式化、弄虚作假等问题。作者根据 自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。一.存在的问题病案 本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、 病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在 不少问题。1、病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符， 身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不 分，病名不规范等。2、病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切， 医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3、病程记录简单，不能反映病情变化和上
7、级医师查房检诊意见。有关重要讨论（疑难危严重和致命病例）不及时且不完整。4、资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。病 案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，没有意识 到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的 主要因素二、病案质量控制中的奖惩问题病案质量控制制度每所医院都有，一般都是奖的 多，罚的少，主要是怕得罪人，有的奖罚力度较大，但执行不力，这也是影响病案质量提 高的一个方面。三、改善措施1。解决病案本身存在的问题加强病案质量教育：对全体医护人员进行病案质量教育，学习病案书写规范、 医疗事故处
8、理条例等，使他们清楚写好病案的重要意义，明确病案质量不仅是对病人 和医院负责，也是对自己负责。各级医师在需要签名的地方应在规定的时间内完成，同 时也应对自身的病案进行自查。死亡讨论应在病人死亡后一周内完成。明确各级医师病 案质量负责制：即住院医师对实习进修医生的病案质量负责，主治医生对实习进修医生和 住院医生的病案质量负责，科主任（主任医师）对全科医师的病案质量负总责。各级医师责 任明确，科主任起表率作用，可带动全科医师重视病案质量。上级医师查房时要认真检查 下级医师的病案记录，对不实记录予以及时纠正；下级医师要及时、认真、如实地记录， 力求每份病案在病人出院时就是一份合格病案。2、解决病案质
9、量控制中的问题严格病 案质量控制检查制度，完善病历书写规范和要求，定期检查，形成检查、反馈、整改的良 性循环。把质量管理的重点放在环节质量管理上，加大对病案形成过程中的各个环节质 量控制力度，发现问题及时解决，及时纠正。注重事前预防、跟踪控制，限制返修。这样 才能做到病案书写质量与医疗质量的双重控制。病案的修改应保持在病案的原记录不变 的基础上，修改时应注明修改的原因、内容、时间，以及修改人的姓名。这样不仅能保持 病案原始性和真实性，防止了失真失实，同时其责任也更加分明。三、解决病案质量控制 中的奖惩问题病案质量控制应实行重奖重罚的制度。要做到公平，公开、奖罚分明，严 格执行制度。病案质量控制
10、应与医师的个人考评挂钩。如果把病案质量纳入科室的个人 考评中，那么医师的理论技术水平，病案质量都将会出现一个质的飞跃。病案书写质量控制管理持续改进措施（2022年）病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、 研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。确保和提高病案质量已成为医院管理者迫切需要解决的问题。1、目前，其他医院的 电子病历质量现状不容乐观。1.随着电子病历的应用越来越广泛，在书写纸质病历时出现 了一些新的问题，例如病历的错误复制和开很多玩笑。2.未及时记录病程，随意编造病史。 基于主观想象，整个诊断和治疗过程不能反映疾
11、病的预后。3、遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。4、 病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同易书的内容。5.病案集中打印的实施是质量控制流程调整的主要原因。我院电子病历 已全面实施，但在实施过程中，由于临床工作繁忙、人力不足等原因，纸质病历无法及时 打印，或检查发现病历存在缺陷，需要重复打印，影响了电子病历的质量管理和纸张的浪 费。2、改善措施1、增强责任心，认真练习和掌握书写电子病历，为电子病历书写作准备。2、加强病 案质量教育，对全体医护人员进行病案质量教育，加强学习病案书写规范、医疗事 故处理条例等，使他们清楚写好病案的重要意义，明确病案质量不仅是对病人和医院负 责，也是对自己负责。
