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1、神经系统检查神经系统检查在神经系统疾病的诊断方面具有重要意义。神经系统是机体的主要组成部分，神经组织占人体组织的2%，但他支配身体的各个部分。神经系统检查要有顺序地进行，多数时候需要患者的合作。通过先问病史后作神经系统检查。误诊的主要原因是在于检查不全面，观察不正确。神经疾病的诊断是从综合所有病史和检查的详细资料中推断出来，对任何一位患者大约需要花60-75%的时间用于采集病史，余下的时间作体格检查。 意识状态一、定义：意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 正常人意识清晰，反映敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力正常。 凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，又称意识
2、障碍。其产生是由于大脑皮质受损或脑干网状结构上行激活系统受损，使皮质处于不同程度的弥散性抑制。皮层下中枢的功能或由于失去皮层的正常抑制而释放（如谵妄）或因皮层抑制过程扩散也受到抑制。二、意识障碍程度： 1、嗜睡（lethargy）: 患者经常处于睡眠状态，给以轻微刺激即可清醒。清醒后意识活动近于正常，但刺激一去很易再入睡。 2、昏睡（stupor）: 患者整日处于昏睡状态，对周围事物无反应，需强烈刺激才可唤醒，多无语或答非所问，醒后又很快入睡。（混浊） 3、昏迷（coma）: 意识完全丧失。 无意识 躲避反应 各种生理反射 病理反射 生命体征 自发动作 （角膜反射，对光反射，咳嗽 （呼吸，脉搏
3、，血压） 反射， 吞咽反射，腱反射） 浅昏迷 有 疼痛刺激时出现 存在 可有 平稳中度昏迷 明显减少 强烈疼痛刺激 减弱 可有 平稳深昏迷 消失 外界任何刺激均无反射 消失 可有或消失 有改变4、意识模糊（confusion）: 对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际。定向力障碍（如对时间，地点，人物等）。（朦胧）5、谵妄（delirium）: 在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒等。有丰富的幻视、幻听和错觉，情绪恐惧不安。多在夜间加重，持续数天。 （1）、对人物、时间、地点定向障碍 （2）、有错觉、幻觉、燥动不安、言语错乱等精神异常表
4、现。这是一种急性高级神经系统功能失调。常见于感染中毒性脑病、颅脑外伤及代谢障碍等。6、精神错乱(amentia)：和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤、伤人、毁物等。错觉、幻觉片断而不确切具体，谵语较少而复杂，言语较多。白日无缓解，持续时间在数日至一周以上。多见于感染中毒性脑病、脑变性疾病等。7、特殊类型昏迷：去大脑皮层状态（decorticated state）: 双眼能睁开及闭合，呼之不应，有睡眠及觉醒周期，对言语及外界人、物等的刺激缺乏有意识的反应，示以物体、呼唤名字时可以转头而视，有“无意识”哭叫，对疼痛等刺激有防御动作。各种反射如角膜反射、瞳孔对光反射以及吞咽咀嚼动作等均存在
5、，但不能理解言语，亦无自发言语、自主动作和任何精神活动。常伴有自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。本症状可以是昏迷恢复期的一种表现，称“醒状昏迷”或“睁眼昏迷”（coma vigil）, 也可以因网状结构上行激活系统受损直接发生称 “无动性缄默” (akinetic mutism)。应和闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别。后者缄默不语，四肢瘫痪，头面、咽喉、舌肌亦完全瘫痪，但意识完全清醒。能用眼睑运动及残存的眼球垂直运动等动作应答别人的提问。系桥脑腹侧局限性病灶（如血栓形成）引起，使双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损，致使传出功能完全被阻断，但未损及位于被盖
6、部的网状结构上行激活系统。一般检查一、 头颅：视诊: 大小（眉间至枕外粗隆之周径）、畸形、瘢痕、肿块、凹陷、手术切口等；触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷、囟门膨隆、颅缝有无分离等；叩诊：头部有无叩击痛、破壶声等；听诊：有无血管杂音等。二、 面部及五官：观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着；有无血管色素斑痣或皮脂腺瘤等；观察有无眼脸下垂、眼球有无内陷、角膜有无溃疡、角膜缘有无色素沉积环；有无鼻部畸形、鼻窦区压痛；口部有无唇裂、疱疹等。三、 颈部：观察双侧是否对称，有无疼痛、斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等。四、 躯干及四肢：注意脊柱、骨骼、
7、四肢有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等。周围神经有无粗大、肌肉有无萎缩、疼痛、压痛等。颅神经检查除了第VII颅神经（支配下面部肌的面神经核）、第XII颅神经（支配舌肌的舌下神经核）及第XI颅神经（支配斜方肌上半部的副神经核）只受对侧皮质脑干束支配外，几乎所有颅神经的运动核，都受双侧皮质脑干束支配，故偏瘫患者除上下肢瘫痪外，颅神经只有VII、XI、XII麻痹。除第I、第II对颅神经核外，其余颅神经核均在脑干。颅神经检查非常重要，特别是在定位诊断方面具有重要意义，颅神经检查很烦锁，但只要反复练习是完全可以容易掌握的。图：脑干及颅神经分布图图：脑神经核在脑干的分布图一、 嗅神经鼻腔上部嗅觉粘膜嗅觉通路
8、（图）解剖生理：嗅球（第二级神经元） 嗅束（向后行走至嗅三角，然后入脑） 同侧海马回。此外，嗅觉还有进一步的复杂的联系，包括海马回钩、穹隆、乳头体、前穿质、透明隔、前联合、杏仁核、缰核等。嗅丝 穿过筛板入颅腔 嗅球（第二级神经元）嗅觉双极细胞（第一级神经元）检查法：闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检查前注意鼻腔是否通畅。图二、 视神经视觉通路及不同部位损害的视野缺损（图）解剖生理视锥细胞、视杆细胞（第一级神经元） 视网膜感光部分双极细胞（第二级神经元）节细胞（第三级神经元）在视乳头汇集，穿过巩膜筛板 视神经（
9、视神经之鞘膜为脑膜之延续，其外层为硬脑膜，中、内层分别为蛛网膜和软脑膜，鞘膜内的脑脊液与蛛网膜下腔相通，故颅内压增高时能压迫静脉回流而引起视神经乳头水肿） 视交叉 视束 中脑前区和四叠体上丘（瞳孔对光反射） 外侧膝状体（第四级神经元） 视放射 枕叶距状裂上下视觉皮怪中枢。检查法：1、视力2、视野3、眼底4、瞬目反射（视反射）三、动眼、滑车、外展神经解剖生理1、动眼神经：动眼神经核位于中脑上丘水平，在大脑导水管腹侧。最前方一对核称EW核，主管瞳孔收缩及调节功能；中央部称潘利（Perlia）核，司眼球会聚功能。从这些核发出的纤维组成动眼神经，在中脑腹侧出脑。然后在小脑上动脉及大脑后动脉之间向前，经
10、天幕孔，在后床突外侧穿硬脑膜入海绵窦，位于海绵窦侧壁，再离海绵窦经眶上裂入眶内，分上下两支。上支支配上直肌和提上睑肌，下支支配内直肌、下直肌及下斜肌，并有纤维到达睫状神经节。图2、滑车神经：滑车神经核位于中脑下丘水平，在大脑导水管腹侧，其纤维绕中央灰质走向背外侧，在中脑顶盖作完全交叉后，自上丘下缘出脑，然后走向脑干腹侧，穿海绵窦经眶上裂入眶内，支配上斜肌。3、外展神经：外展神经核位于第四脑室底中线两侧，其纤维走向腹侧，在桥脑后缘中线两旁出脑，然后向前，越颞骨岩尖，穿硬脑膜，沿鞍背通过海绵窦侧壁，向前经眶上裂进入眼眶，支配外直肌。4、动眼、滑车、外展神经的核上性神经结构：起自额叶，在额中回部为眼
11、球的随意协调与躯体反射中枢；在枕叶上无明确界限，为视觉反射性协同运动中枢。重要的皮层下中枢位于桥脑，主要通过内侧纵束联系各眼球运动神经核以及同向侧视中枢和前庭神经核等，接受来自对侧大脑半球的神经冲动。核上性神经结构管理两眼协同运动。5、瞳孔的神经支配：瞳孔括约肌受付交感神经支配，该肌收缩时使瞳孔缩小。瞳孔扩大肌受交感神经支配，该肌收缩使瞳孔扩大。（1）、瞳孔缩小的神经通路：皮层中枢位于额叶和枕叶的眼运动区。枕叶中枢径路不明。起自额叶的纤维走向皮层下中枢中脑的顶盖前区和EW核。顶盖前区核接受来自视网膜的传入纤维，传出纤维绕大脑导水管到达动眼神经核，部分纤维在后联合交叉；自EW核发出的副交感节前纤
12、维，经动眼神经中支配下斜肌的分支，走向位于眶内视神经外侧的睫状神经节，其节后纤维组成睫状神经支配瞳孔括约肌及睫状体。(2)、瞳孔扩大的神经通路：皮层中枢分布广泛，包括额前区、躯体运动区及听觉区，中枢通路不明。皮层下中枢则在下丘脑后部、四叠体上丘、桥脑被盖及脊髓。发自下丘脑的纤维走向中脑被盖，经桥脑及延髓的网状结构到达脊髓睫状体中枢（C8-T2），发出节前纤维，经脊髓前根穿出，到达颈上节。出颈上节的节后纤维为无髓鞘神经，附着于颈动脉走向颅内。在颅底交感纤维与颈动脉及海绵窦神经丛交织在一起，然后沿三叉神经眼支进入眼眶，支配瞳孔扩大肌以及眼睑和眼眶平滑肌。交感神经亦支配同侧面部汗腺及血管。图检查法1
13、、外观：睑裂是否对称、有无上睑下垂、眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤；2、眼球位置及运动；3、瞳孔（外形、对光反射、调节辐辏反射）。三叉神经解剖生理：三叉神经是最大的颅神经，司面部、眼、口、鼻腔粘膜感觉及咀嚼肌的运动。此外，三叉神经与动眼、滑车、外展、面、听、迷走、舌下神经等有着复杂的联系，如与面神以联系组成角膜反射，与迷走神经联系组成喷嚏反射和眼心反射等。1、感觉通路：第一级感觉神经元的细胞体位于半月神经节，其周围突组成三大支：第一支（眼支）经眶上裂进入眼眶分布于结合膜、角膜、上睑、鼻根、前额、头顶部的皮肤及泪腺和一部分鼻粘膜和额窦；第二支（上颌支）经园孔了颅腔，经眶下裂进入眼眶，再
14、出眶下孔，分布于下睑、颧部面颊、鼻旁的皮肤、悬雍垂、硬腭、鼻咽部、下部鼻腔的粘膜及上颌的牙齿；第三支（下颌支）与运动支一起经卵园孔出颅，感觉纤维分布于颞部、下颌、耳廓前部、外耳道的皮肤及乔石上颌牙齿、齿龈、口腔粘膜；其返回支（脑膜支）传入颅前、中窝脑膜感受的刺激。其中枢突进入桥脑后分成上行和下降纤维：上行纤维走向感觉主核（传导触觉）及中脑核（传导咬肌的深感觉及牙周粘膜感觉）；下降纤维司痛觉及温度觉，在同侧经桥脑、延髓而达脊髓上颈段，其侧支和终末支组成三叉神经脊髓束，到达脊束核。第二级神经元自三叉神经脊束核、中脑核及主核发出纤维交叉至对侧，上行至丘脑腹后内侧核。第三级神经元位于丘，其纤维经内囊而终止于中央后回的下部。2、运动通路：源于桥脑中部近四脑室底部的三叉神经运动核，发出的纤维经卵园孔出颅腔合并于下颌支内，支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌等。检查法1、感觉2、运动3、反射（角膜反射、下颌反射）面神经解剖生理面神经支配面部表情肌，传导舌前2/3味觉及部分外耳的一般感觉，并司泪腺、唾腺的分泌功能。1 感觉：起自膝状神经节（位于面神经管转角处）的单极细胞，其周围突来自舌前2/3味蕾，沿舌神经、鼓索及面神经到达神经节，其中少许纤维来自外耳传导躯体感觉；其中枢突组成中间神经，终于桥脑孤束核的上部。2 运动：运动核位于桥脑深部，发出的纤维向背内侧行走，环绕外展神经核，向
