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1、中国热射病诊断与治疗专家共识(2019 )热射病(heat stroke, HS)是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾 病具有很高的病死率。热射病的发病率和危害性可能远超预期。调查资料显示， 在高强度运动中发生猝死的主要原因是热射病而非心血管意外;而由热射病导致 的死亡可能超过所有自然灾害导致的死亡总和。1. 概述热损伤因素作用于机体，可引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过 程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病。热射病是最严重的 热致疾病类型，具有很高的病死率。热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心 温度升高40OC和中枢神经系统
2、异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并 伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。根据发病原因和易感人群的不同，热 射病分为经典型热射病(classic heat stroke , CHS)和劳力型热射病(exertional heat stroke , EHS)。2. 流行病学根据国外有限的调查资料，CHS在夏季热浪期间人群发病率为(17.626.5)/10万，住院病死率为14%65% , ICU患者病死率60% ; EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%18%，合并低血压时病死率30%。需要指出的是，不同时间和地域报道的热射病发病率和病死率差别很大，可能不具有可比性。导 致这些差别
3、的可能原因包括：环境因素（如热浪强度及持续时间）差异；体力 活动的强度不同；执行了不同的诊断标准；早期现场处置是否恰当。另外， CHS具有更高的病死率，可能与其已存在的基础疾病有关。3. 热射病的表现3.1不同类型热射病的表3.1.1 CHS致热源主要来自外部环境（如热浪），见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，12d症状加重，出现 意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达4042C，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。3.1.2 EHS见于健康年轻人（如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等）， 在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突
4、感全身不适， 如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40C以上， 出现谵妄、癫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。3.2热射病器官受损表3.2.1中枢神经系统 中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可 出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异 常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。3.2.2凝血功能直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临 床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺
5、点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、 颅内出血等。3.2.3肝功能 重度肝损伤是EHS的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏 供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。3.2.4肾功能 热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性 损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿 色深（浓茶色或酱油色尿）。3.2.5呼吸功能早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者 约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。3.2.6胃肠功能 急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血（胃肠道血 液分流到皮肤、肌肉
6、）、机体氧化应激、DIC等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺 血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。3.2.7心血管功能 心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力 状态、心指数(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，随着心血管损害加重，逐渐转 变为低动力状态，CI降低，SVR升高。3.2.8横纹肌溶解 横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代 谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后 期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。热射病通常以神经系统受
7、损表现为主，同时合并其他多个脏器受损表现。4. 实验室检查尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、 电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进 行血培养。如表1所列。Tab.l表1注议热时莉出新进行监i则的实蛭室指标及彼沃Laboratory mdicatars and frcqiiency rtrumin-ended fur mumtoring in patients with heat stroke项IIill常舰 心肌标志制 描以肮济恭肾功能夜性折标 电靳煎 血助女气血液培栉指标 短次WEC. Nfur. P】.T、HB、Hl
8、T1-1欢玉 曲,作常或出血片增加1做女Tnl. CK-MB , BNP1-2(/dCK、Mblk/dPT. .VTTT, D-Duiier, F此PTS早期1次/4卜M至用标稳定Cr. UnaAST. ALT. LLHI. TPi2/(3.直至指标税定CRF. PCT . IL-6ift/dk.ci. gj1p】谯/依洋常拍出培1m瓢成BG成/Zh、直至指标醐pH. FOi- FCOJh HCOj . BE. Lacl5c/4h. W至指标栓迎敞、低氧各两吱持域高热成可屣感染者5. 辅助检查早期心电图、胸部X线片、超声、CT、MRI等检查多无异常发现。但随着病情进展，脏器损伤进一步加重，可出
9、现与组织器官损伤相关的改变。5.1心电图热射病患者心电图异常可持续24h以上。5.2超声检查严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部 超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布 欠均匀。5.3头颅CT对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严 重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，25d可出现脑实质弥 漫性水肿；但也有在发病之初头颅CT即表现出脑水肿和灰白质界限不清的报道。5.4头颅MRI热射病中枢神经系统损伤部位广泛，常见部位为小脑、基底节 区、下丘脑、边缘系统；少见部位为脊髓前角运动神经元、大脑皮层、脑干等。 5.5脑电图
10、对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现 异常波形。6. 诊断与鉴别诊断6.1诊断 目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准，在很大程度上主 要根据病史和临床表现做出临床诊断。参考文献，结合国内救治现状，本共识建 议的诊断标准如下：病史信息：暴露于高温、高湿环境；高强度运动。临床表现：中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）； 核心温度超过401 :多器官（22个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃 肠等）；严重凝血功能障碍或DIC。由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时， 应考虑热射病的诊断。耳温较腋温更接近于核心温度，可以
11、作为参考。以直肠温度作为核心温度的标准。6.2鉴别诊断:中枢神经系统疾病、感染性疾病、代谢障碍性疾病、水电解质平 衡紊乱、恶性高热。重点.八 快速、有效、持续降温； 迅速补液扩容； 有效控制躁动和抽搐，其中快速、有效、持续降温是最重要的。鉴于热射病病 情重、进展快的特点，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与 转运存在冲突时，应遵循降温第一，转运第二”的原则。由于现场条件受限， 建议在现场至少实施以下6个关键救治步骤。7.1立即脱离热环境 不论EHS还是CHS，应迅速脱离高温、高湿环境（参训 者立即停止训练），转移至通风阴凉处，尽快除去患者全身衣物以利散热。有条件 的可将患者转移至
12、有空调的房间，建议室温调至1620。7.2快速测量体温快速准确地测量体温是实现有效降温治疗的前提，在现场 应快速测量核心温度而非体表温度。建议使用直肠温度来反映核心温度，如果现 场不具备测量核心温度（直肠温度）的条件，也可测量体表温度（腋温或耳温）以做 参考。需注意的是，如果腋温或耳温不高，不能排除热射病，应10min测量一 次体温或持续监测体温。7.3积极有效降温 本共识建议现场降温目标:核心温度在30min内迅速降至 39.0C以下，2h内降至38.5C以下。建议当核心温度降至38.5C时即停止降温 措施或降低降温强度，维持直肠温度在37.038.5C,以免体温过低。若体温再 次升高，应重
13、新启动降温措施。目前在现场可供选择的降温方法包括（但不限于）:蒸发降温。冷水浸泡。 冰敷降温。 体内降温。药物降温。7.4快速液体复苏 应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立 外周双通道液路，优选套管针而非钢针。输注液体首选含钠液体(如生理盐水或 林格液)，应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下 降，加重神经损伤。7.5气道保护与氧疗 应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清 除气道内分泌物，防止呕吐误吸。对于大多数需要气道保护的热射病患者，应尽 早留置气管插管。如条件允许，现场救治过程中应持续监测脉搏血氧饱和度(SpO 2 )，维持 SpO 2 29
14、0%。7.6控制抽搐 抽搐、躁动可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意 夕b伤。躁动不安的患者可用地西泮1020mg，静脉注射，在23min内推完， 如静脉注射困难也可立即肌内注射。首次用药后如抽搐不能控制，则在20min 后再静脉注射10mg , 24h总量不超过50mg。抽搐控制不理想时，可在地西泮 的基础上加用苯巴比妥58mg/kg，肌内注射。8.转运后送：快速、有效、持续降温是治疗热射病的首要措施。8.1转运后送前评估 建议的转运后送指征：体温40C :实施降温治疗(抬到阴凉地方、洒水、浸泡、扇风等30min后体温仍40OC :意识障碍无改善；现场缺乏必要的救治条件。8.2转运途
15、中的管理 转运过程中应做到：密切监测体温，每0.51.0h测量 1次，持续有效降温，将救护车空调温度调至最低或打开车窗，冷水全身擦拭 配合持续扇风降温；体表冰敷降温，410C生理盐水输注或口服(清醒患者)。9.院内治疗9.1目标温度管理 高于目标温度，继续降温治疗；达到目标温度，持续监测 体温，避免体温过低或再次升高。9.1.1持续体温监测 建议尽可能使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。 热射病患者在病情稳定前应持续监测核心温度，或者至少10min测量一次。9.1.2有效控制体温 可供选择的降温措施包括：控温毯。血管内热交换降 温。药物降温。连续性血液净化治疗(CBP)。9.1.3维持目标温度 建议降温治疗的目标温度应略高于正常体温。建议核心 温度管理的目标是维持直肠温度在37.038.5C。9.1.4诱导性亚低温由于证据和经验有限，对于亚低温治疗在热射病中的应 用目前无推荐意见。9.2气道管理与呼吸支持 建议的气管插管指征包括：意识障碍，谵妄且躁 动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状；深镇静状态；气道分泌物多， 且排痰障碍；有误吸风险或已发生误吸；呼吸衰竭，且氧合状况有进行性恶
