工伤理赔起诉状范本

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1、工伤理赔起诉状范本如何撰写工伤赔偿申诉？请看下面的工伤索赔表。工伤索赔表 1原告 :性别 :年龄 :籍贯 :国籍 :工作单位 :联系方式 :号地址 :委托代理人 :被告 :法定代表人 :地址 :联系信息 :案由 :256 起以上工伤赔偿纠纷索赔 :1 年:责令被告向原告支付20xx 年 6 月 20 日至 20XX 年 1 月25 日期间的工资和福利，合计人民币8216 元2 年:责令被告支付原告职业病诊断后仍坚持原岗位工作7 个月的岗位津贴补偿费，共计人民币7000 元() 。3 年:责令被告尽快为原告提供适合重度听力障碍的助听器，并承担与社保报销的差额。4 年:责令被告支付精神损害赔偿金

2、6000元和5 年:责令被告承担本案全部诉讼费用事实和理由 :原告于 1976 年 12 月加入被告绍兴起重机总厂。 他是一名钣金工人，目前从事油漆工工作(20XX 年 1 月 26 日，原告职业病诊断于 20XX 年 11 月 23 日作出后一年调任 )。在工厂 29 年的噪声暴露期间，在过去 10 年听力逐渐下降并伴有耳鸣的情况下，于20XX 年 7月初向公司申请职业病诊断。令我们惊讶的是， 被告当场拒绝了这样一个合理合法的请求，并同意在原告再三请求后才宣布。然而，被告无法提供疾控中心要求的工作场所危害评估数据和职业健康监测档案，并再次拒绝申报。经有关劳动行政部门投诉和交涉后最终同意申报(

3、否邵疾控检验字 L-0001 检验报告是原告在被告进行委托检验前多次要求进行职业病诊断的报告。在此之前，没有这种工作环境的检测报告，这违反了职业病防治法第19 (4) (5)条原告于 20XX 年 11 月 23 日被诊断为职业性重度听力障碍，疾控中心的处理意见是从嘈杂的工作环境和药物治疗转移。此时，被告对此充耳不闻， 没有按照疾控中心的意见履行职责，也没有按照职业病防治法第50 条的规定安排原告接受治疗或给予岗位津贴。在职业病诊断后的7 个月内 (11 月 20xx 日至 6 月20XX 日)，由于被告对工人的生命和健康无动于衷，原告仍坚持在原岗位工作。在工作时，原告总是要求被告停止治疗，而

4、被告总是以与工厂部门讨论等为借口，让他不要离开。的目的是使原告放弃停工留薪期(据原告称 :其他工人也有不同程度的听力障碍， 但由于被告有利的就业地位，他们不敢申请职业病诊断或申请被驳回 )原告因病继续在嘈杂的环境中工作， 他的病情一直持续， 导致耳聋耳鸣继续恶化。、工作时根本听不到起重机的安全指挥铃，人身安全得不到保证。年以后，在病情和身心确实无法忍受的情况下， 原告于 20XX年 5 月向被告提出了几次书面和口头请求， 要求被告停止工作并离开工作岗位，被告同意于 20XX 年 6 月 1 日休工伤治疗假。当时，被告向原告提出，如果需要停止工作并支付治疗费用，需要医院的休息和诊断证明为原告办理

5、相关手续。 应被告要求，原告分别在市人民医院 (市中医院 )向被告出具了 8 份诊断书，共计 8 份。从 199 年 1 月 25 日到 20XX 年，工伤的治疗在病情稍微稳定后结束。停工留薪期后，原告多次向被告提出协商解决工伤待遇问题，但均被驳回，仅收到一封律师来信。原告于 20XX 年 4 月 6 日不情愿地申请劳动仲裁 (30 日请求变更 )仲裁委员会计算出原告工伤前12 个月的平均工资为 1308:20 元，不包括加班费。但实际情况是， 被告单位采用计件工资制， 且平时发给职工的工资条不按规定支付基本工资 (绍兴市规定的最低基本工资标准为每人每月 670 元)。相反，根据工厂的内部计算

6、方法，只支付奖金和加班费。但是， 在劳动仲裁期间，被告提供的证据故意将正常工资条上的奖金名义改为工资名义， 并采用偷梁换柱的卑劣手段降低了原告工伤前的平均工资基数，从而达到了增加被告经济利益的目的、我们认为被告工资单上的所谓加班工资实际上是奖金的一部分，应根据工资总额构成条例第四条计算，或直接根据工伤保险基金 22464/12 月=1872 元的支付基数计算 停工留薪期间的利息: 虽然冷饮费和假日费不属于工资范畴，但我们认为它们应属于职工福利范畴，应按照工伤保险条例第三十一条规定的原工资和福利核算(会计清单见证据12)原告在职业病诊断证明书(诊断号 :20XX016) 中的诊断结论已经是职业性

7、重度听力损害，医学上称为神经性耳聋。 目前的医疗水平无法治疗。在正常生活中，由于耳朵严重耳鸣，无法实现正常的语言交流。晚上睡觉也会因耳鸣而导致长期失眠，造成巨大的身心伤害。被劳动局协议医院诊断为只能佩戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认 )以降低耳鸣的身心感觉。然而，在实际治疗中，劳动局的协议医院不提供安装助听器的服务。得知这一情况后， 去药店配助听器后耳鸣加剧，这是完全不适用的。199 协议医院的医生认为原告在药店提供的助听器只能起到扩音的作用，不适用于原告的耳鸣。 医生指示原告去绍兴慧尔听力技术设备公司进行测试和匹配后， 测试后效果更好，耳鸣可以明显减轻。但其市场价格，按原告目前的经济困难

8、水平已无法承受我们认为，原告在本单位工作已近 30 年，被告除手套、工作服外，未提供任何其他劳动保护用品。原告于 20XX 年 11 月 23 日被诊断患有职业病后，被告仍未按照相关法律法规提供劳动保护用品，尽管他应该知道已经造成严重后果，但他仍然藐视法律。他主观上允许这种情况发生和扩大，严重侵犯了工人的生命权和健康权。根据职业病防治法第 5 条、第 52 条，被告有责任为原告提供合适的助听器。 如果被告能够按照法律法规进行安全生产， 及时评估工作现场的危害， 发放劳动保护用品， 原告就不会遭受目前严重的听力损害，药店出售的助听器也不适用。这种困境，原告不得不向人民法院寻求救济综上所述，我们认

9、为被告在生产经营活动中为了经济利益最大化，主观上无视法律规定的一切责任和义务，客观上采取措施拖延职业病病人的治疗 :不支付劳动保护用品、加班等行为明显违反工伤保险条例第三十条；中华人民共和国职业病防治法第 5、19 (4)(5)、20、32 和 50 条；中华人民共和国安全生产法第三十七条；工厂安全卫生条例第77 条专门向您的医院提起诉讼，以保护您的合法权益。我希望你的医院会支持诉讼。至郑州市金水区人民法院检察官 :20XX 月1日交通事故赔偿民事申诉2原告 :李某，男，年月日出生，汉族，省、县人，现住，身份证号码 :被告 1:王某，男，年月日出生，汉族，省、县人，现住，身份证号码 :，电话。

10、 :被告 2:公司，住所 :法定代表人 :，电话 :被告 3:保险公司，住所 :，负责人联系电话 :索赔 :1 年:被告王某及一家公司被责令赔偿原告工资损失、护理费及其他费用共计XX 元2 年:被告的保险公司在其保险责任范围内对上述款项负责；3:三名被告应承担本案的全部法律费用。事实和理由 :19920XX 年 7 月 27 日下午 3 时 30 分左右，被告王某驾驶公司自有车辆云A6666 返回北京路时未能保证安全。他与行人李某相撞，导致李某在交通事故中受伤。经县公安交警大队出具的“交通事故责任认定书”第 340 号20XX 确认 :被告人王某应对事故负全部责任(见证据 1)运车 A6666

11、 已向被告保险公司投保交强险和第三者责任险，保单号为(见证据 6)事故发生后，被告王某将受伤的李某带至医院治疗，与原告李某的家人一起乘坐运 A6666 车治疗了 55 天，未注明现场位置 :未报警。被告王某已经支付了全部医疗费用。经诊断，交通事故造成原告骨折， 出院后医生建议卧床休息一个月(见证据 2)原告李某于 20XX 年 12 月 1 日确认，经神马司法鉴定中心伤残鉴定，因道路交通事故造成的左手骨折出院后应定期复查， 并应服药。随访治疗费用为 2000 元，休息时间为伤后 4 个月。(见证据 3)综上所述，这起事故对原告的身心造成了极大的伤害因此，为维护原告的合法权益，根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国民事诉讼法 、中华人民共和国道路交通安全法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，请你院在查明案件事实的基础上，依法支持原告的诉讼请求。至人民法院人:，