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1、电梯年度（定期）自行检查报告（试用模版）设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 维修保养单位填写日期年 月 日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的定期检验自检。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。4、“检验结果” 一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可
2、填划合格符号或不合格符号“X”；若无此项目时，划o “结论” 一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格” 。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ / ”或“不详” 。7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明号的项目允许不检验。8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时(见第2.8 项) ，应当进行第8.11 项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12 项试验。在此情况下，应当将这些
3、自检项目列入自检报告。9、项目及类别中 1.4 “使用资料”所包括的 1.1 、 1.2 、 1.3 ，即指国家质检总局发布电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 ( TSG T7001-2009 )对应的项目。10、设备类型：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯.二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40 之间；2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围
4、内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场( 主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑) 清洁，没有与电梯工作无关的物品和 设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据1、 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 ( TSG T7001-2009 ) 五、声明 1、本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 ( TSG T7001-2009 )中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑； 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。使用单位组织机构代码使用证编号管理部门安全管理人员联系电话设备使
5、用地点额aE载重里额定速度m/s层站数层 站 门控制方式制造单位规格型号产品编号设备内部编号控制柜编号制造日期维护保养负责人联系电话检验 主要 依据电梯监督检验和定期检验规则一一曳引与强制驱动电梯(TSG T7001 -2009)电梯工程施工质量验收规范GB50310-2002电梯技术条件 GB10058-2009电梯试验方法 GB10059 -2009电梯安装验收规范GB10060-1993主要 验收 仪器 设备检验 结论自检员：年月日备注自检发现的问题：、1 2、 3、使用单位确认意见：维保单位整改意见： 年负责人：日月负责人：口月年序号项目及类别自检求与要验内容检结果自检 结论11.技
6、术 资 料使用1.4 B资料使用单位应准备好以下资料：使用登记资料，内容与实物相符；（1）1.1、中1.2、至少包括（2）安全技术档案，TSG T7001 -2009附件A1.3 所述文件资料（1.2的（3）项和1.3的（4）项除外），以及监督检验报告、 定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度 自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重项所述文件资料如 有缺陷，应当由使用 1.3、1.2、大维修的，1.1 ;单位联系相关单位 予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，
7、包括事故与故（3）障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；（4）与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同；按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员（5）证。22.机 房（ 机 器 设 备 问） 及 相 关 设 备机房2.1通道与通C 道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：a.通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；b.梯子必须固定在通道上而不能被移动；c.梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在 6575 之 间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手。 d.通道应当设置永久性电气照明。
8、 （2） , 1.80m0.60m,高度应当不小于（3）机房 通道门的宽度应当不小于并且可以从机房门应当装有带钥匙的锁，并且门不得向房内开启。，或者内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”有其他类似警示标志。32.5照明与插座C（1）机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；42.6断错相保护C电梯运行与相序无关每台电梯应当具有断相、错相保护功能；时，可以不装设错相保护装置。5主开2.7 B关主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和（2）电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供 电电路；62
9、.8驱动B主机（1）驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；（2）曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检验和定期检 验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试 验。7制动2.9B希（3）制动器应当动作灵活，制动器制动闸瓦（制动钳）紧密、均匀地贴合在制动论难（制动盘）上，电梯运行时制动闸瓦（制动钳）与制动轮（制动盘）不发生摩擦；并且制动闸瓦（制动钳）以及制动轮（制动盘）工作面上没有油污。.序号项目及类别自检求与要检验内容结果自检 结论82.机 房（ 机 器 设 备 问） 及 相 关 设 备2.10紧急操作B手动紧急操作装置应当符合以下要求：（1）最迟在盘车手轮设有一个电
10、气安全装置，a.对十可拆卸盘车手轮，装上电梯驱动主机时动作；可拆卸盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，b.松闸扳手涂成红色，盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；如在电梯驱动主机上接 近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，c.果手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出；并且需要以一持续力保能够通过操纵手动松闸装置松 开制动器，d.持其松开状态；e.进行手动紧急操作时，易于观察到 轿厢是否在开锁区；（2）紧急电动运行装置应当符合以下要求：依靠持续盘压按钮来控制 轿厢运行，此按钮有防止误操作的保a.护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向；紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检一旦进入检 修运行，b.修控制装置所
11、取代；进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区；c.（3）应急救援程序：在机房内应当设有清晰的应急救援程序。9限速2.11B器限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到（2）限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；限速器3）（使用周期达到 2年的电梯，或者限速器动作出现异常、应当由经许可的电梯检验机构或者电各调节部位封记损坏的电梯，并且由该单位出具核验报梯生产单位对限速器进行动作速度核验，告。月年10接地2.12C（2）所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线）可靠连接。（PE11电气2.13C绝缘照明电路和电气安全装置电
12、路的绝缘电阻应当符合下述动力电路、要求：实测标称电压/V测试电压（直流）/V绝缘电阻/MQQM安全电压2500.25 500 50010001.00 12.3井 道及 相关 设 备井道3.4 C安全门门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其（3）关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门打开；（4）应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。133.5井道检修门C应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭（3）和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；（4）应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。143.7轿厢与 井道壁B距离,对于局部高度 0.15m轿厢
13、与面对轿厢入口的井道壁的间距不大于或者采用垂直滑动门的载货电梯，该间距可以增加到小于0.50m 0.20m。则上述如果轿厢装有机械锁紧的门并且门只能在开锁区内打开时，间距不受限制。.mm序号项目及类别求内容与要检验自检 结果自检 结论15极卜M 3.10B开关井道上下两端应当装设极限开关，该开关在轿厢或者对重（如有）接触缓冲器前起作用，并且在缓冲器被压缩期间保持其动作状态。 应当 以强制的机械方法直接切断强制驱动电梯的极限开关动作后， 驱动主 机机和制动器的供电回路。16随行3.11电缆C限位与极限开关等装选层器钢带、随行电缆应当避免与限速器绳、电缆不得与地面和轿厢底边框当轿厢压实在缓冲器上时，置干涉，接触。173.井 道 及 相 关 设 备井道3.12C照明如果井道对于部分封闭井道，井道应当装设永久式电气照明。附近有足够的电气照明，井道内可以不设照明。183.13底坑设施与装C置）底坑底部应当平整，不得渗水、漏水；（1（3）底坑内应当设置在进入底坑时和底坑地面上均能方便操作的停止 装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止”字；样， 并且有防止误操作的保护。19限速3.15绳张紧装B置（2）当限速器绳断裂或者过分伸长时，应当通过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转。20缓冲3.16器B缓冲器应当
